G​jennom Stortingets behandling av Prioriteringsmeldingen i 2016(1) ble det etablert et nytt regime for fastsettelse av øvre kostnadsgrense for innføring av nye metoder, altså terskelverdien. Etter forslag fra Norheimutvalget (og senere Magnussengruppen), vedtok politikerne at terskelverdien skulle avledes fra den såkalte alternativkostnaden.

Alternativkostnaden er en beregnet størrelse, som skal beskrive hvor mange gode leveår som gjennomsnittlig tapes andre steder i helsetjenesten, når ­ressurser flyttes til et nytt tiltak. Dersom alternativkostnaden er større enn ­verdien av det nye tiltaket, bør tiltaket, sett fra et kostnadseffektivitetsperspektiv, ikke innføres.

Norheim-utvalget viste til forskning fra den britiske helseøkonomen Karl Claxton ved University of York. Hans forskergruppe hadde gjort et forsøk på å estimere effekten målt i QALY ved mindre endringer i bevilgningene til helsetjenestene, den såkalte marginalkostnaden. Basert på en rekke forut­setninger endte de opp med et anslag på 13 000 pund (i 2008) som estimat på kostnad for å produsere et QALY i britisk helsetjeneste, altså alternativkostnaden(2).

Fram til vi har et bedre grunnlag for å etablere en ny terskelverdi, har Norsk overlege­foren­ing anbefalt at Stortinget pris­justerer verdien som ble vedtatt i 2016

De argumenterte videre for at behandlingstiltak som oversteg denne kostnaden ikke burde innføres. Fordi de ville fortrenge mer kostnadseffektive tiltak – gitt at budsjettet ikke økte. Claxton-gruppens arbeid og anslag ble tidlig møtt med kritikk knyttet til valg av forutsetninger, og har aldri blitt tatt til følge ved fastsettelse av terskelverdi i Storbritannia.

I 2013 var den foreslåtte (og underforståtte) terskelverdien i norsk helsetjeneste 588 000 kroner per QALY (tilsvarende 870 000 kroner i 2026- priser).(3) Basert på Claxtons arbeid la imidlertid Norheim og Magnussen til grunn at alternativkostnaden i Norge lå adskillig lavere, til i størrelsesorden 275 000 kroner. Gjennom behandling av Prioriteringsmeldingen i 2016 ble dette beløpet i realiteten den nye terskelverdien, men med stigende verdi for økende grad av alvorlighet målt som helsetap.

Beløpet på 275 000 har imidlertid ikke blitt justert for prisvekst i de ti årene etter at prioriteringsmeldingen ble vedtatt. Manglende justering av terskelverdi-satsen var hovedbegrunnelsen for at Stortinget i 2025 ba ­regjeringen og Direktoratet for ­medisinske produkter (DMP) om å vurdere om satsen skulle justeres. DMP ble bedt om å se på prisut­viklingen i årene som har gått, på ­terskelverdier i andre og sammen­lignbare land, samt om andre hadde justert sine satser.

I rapporten(4) DMP overleverte til Helse- og omsorgsdepartementet fremkom det at prisstigningen hadde vært på om lag 40 prosent i perioden, at de fleste andre land opererer med en terskelverdi som ligger høyere enn i Norge, og at Storbritannia, som har vært et foregangsland i denne sammen­heng, har justert verdien opp. Mye kunne da tyde på at konklusjonen ville bli at DMP ville tilrå å justere opp satsen også i Norge. Men direktoratet kom til den omvendte konklusjon; at satsen burde fastholdes på 2016-nivå.

Konklusjonen bygget på to forhold; at Claxton-gruppen i et nylig arbeid hadde estimert en vesentlig lavere alternativkostnad enn tidligere anslag, samt at beregnet alternativkostnad i britiske helsetjeneste var stabil over ti år, til tross for prisvekst i perioden.

I høringsrunden gjennomgikk Norsk overlegeforening rapporten og referansene som ble oppgitt. Vi avdekket at DMPs framstilling av underlaget var feil; den beregnede alternativkostnaden i britisk helse­tjeneste var ikke stabil, som utvalget påsto. Tvert imot økte kostnadene med 5,4 prosent årlig og 2,6 prosent utover prisvekst. Vår vurdering var at framstillingen var grovt villedende, og vi har senere uttalt at denne rapporten bør trekkes tilbake. DMP har måttet medgi at resultatene er gjengitt ­«unyansert og upresist», og har gitt HOD beskjed om at rapporten vil bli rettet opp.(5)

Det er likevel lite som tyder på at DMP vil ende på en annen konklusjon i en korrigert rapport. Medlemmene i arbeidets referansegruppe erkjenner at den opprinnelige rapporten inneholder feil. Men de fremholder at et nytt arbeid fra den samme Claxton-gruppen kommer til et vesentlig lavere anslag for alternativkostnaden i britisk helsetjeneste enn den samme gruppens tidligere beregninger, faktisk under halvparten av tidligere anslag. De anslår nå at kostnaden for å produsere et ekstra QALY ligger på 7000 pund i britisk helsetjeneste(6).

Det kan være verdt å merke seg at britiske helsemyndigheter ikke på noe tidspunkt har valgt å følge Claxton-gruppens råd. Myndighetene har hele tiden operert med en terskelverdi som ligger vesentlig høyere enn Claxtons estimater for alternativkostnadene i britisk helsetjeneste. Etter siste justering nå ved årsskiftet, har Storbritannia fastsatt en terskelverdi som ligger fire ganger høyere enn Claxton-gruppens siste anslag for alternativkostnad. Claxton har reagert med å skrive et åpent brev til myndighetene, hvor han påstår at vedtaket vil føre til 4500 flere dødsfall og 125 000 tapte leveår i Storbritannia(!).

Spørsmålet jeg blir sittende igjen med, er om det i det hele tatt har noe for seg å trekke inn høyst spekulative og usikre beregninger av alternativkostnad når vi skal fastsette terskel­verdien for nye behandlingstiltak i Norge. Ulike beregningsmetoder for alternativkostnad gir resultater som varierer med firegangen, fra Claxton-gruppens siste estimat på 7000 pund i britisk helsetjeneste, til anslag fra andre forskere, som gir estimat på nær 800 000 kroner i norsk helsetjeneste(7).

Å legge mye vekt på en enkelt og eksentrisk britisk forskergruppe, synes å være et spinkelt grunnlag for å etablere grensen for betalingsvillighet i norsk helsetjeneste. Fram til vi har et bedre grunnlag for å etablere en ny terskelverdi, har Norsk overlege­foren­ing anbefalt at Stortinget pris­justerer ­verdien som ble vedtatt i 2016. •