Doxa

Begrepet ovenfor er fra klassisk filosofi og beskriver «en kunnskap som flyter fritt og innenfor et system (samfunn, politisk gruppe, ­interesseorganisasjon) som er allment akseptert».

Av Arild Egge

Forskjellige filosofer har definert det litt ut fra eget ståsted, men grunnleggende kan man si at det beskriver ”den rette tro” eller ”rett forståelse”. For eksempel forstår personer innenfor et visst politisk parti samfunnet og historien på en nokså sammenfallende måte, – det er ingen stadig diskusjon om visse grunnleggende ting innenfor den konservative politiske fløy, f. eks. Denne kunnskapen deles av alle.

Den er ikke uforanderlig, men ganske stabil, fordi den har en grunnleggende karakter og den bekreftes innenfor systemet. Herav ordet ortodoks – den rette tro/lære.

Hvor vil jeg? Godt spørsmål. Jeg syns ordet da jeg kom over det var ”det jeg manglet” for å beskrive fenomeno­logisk endringer som jeg mener skjer innenfor vår litt kaotiske sykehushverdag. ”Blårussen overtar” er et kjent utsagn som adresserer noe mer enn det faktum at sykehusene som store tunge organisasjoner med ditto budsjetter også må ha en tung administrasjon som sørger for god økonomistyring og optimal ressursutnyttelse. Det uttrykker helsearbeiderens opplevelse av at en annen ”dagsorden” er i ferd med å bli den gjeldende i hverdagen. Sykehusøkonomien med sine spesielle utfordringer er selvsagt økonomenes domene, men på denne måten kom også den merkantile eller bedriftsøkonomiske tankegang inn i driften av sykehusene. Å forsøke å få kontroll med budsjettene ved å betrakte sykehuset som en produksjonsbedrift på linje med annen industriell virksomhet, var en naturlig modell for øko­nomene – dette er deres ”himmel”. Etter hvert fikk modellen en stadig større rolle i sykehusenes administrasjon og styrer og også i det helse­politiske miljø.

Motstanden mot denne utviklingen innenfra i sykehusene har hele tiden vært der, – humanistisk som den naturvitenskapelige moderne medisinen jo i utgangspunktet er. Ordet produksjon virker fortsatt malplassert i vår virkelighet, det dissonerer med selve virksomhetens ide som er å undersøke, behandle og lindre sykdommer hos syke mennesker. Videre er dette et sted for forskning og utdanning, to områder som også bare haltende kan assosieres med noe så mekanisk som produksjon.

Dette er kanskje likevel i ferd med å endre seg? Ledere i sykehusene på mellomnivå har i økende grad som i næringslivet blitt personlig forpliktet på budsjettrammer, krav til effektiviseringer og innsparinger. Deres forpliktelse har først og fremst vært dette, – et krav om at pasientene skal få det samme tilbudet og at verken forskning eller utdanning skal svekkes har fulgt med som et nødvendig skuebrød for folket. Budsjettlojalitet har de siste få årene fått en ”nådeløs” ­prioritet helsepolitisk og realiseringen har vært presset nedover i lederhier­arkiet med mang en omstillingsprosess til følge. Lederne blir først og fremst målt på sine prestasjoner i budsjettbalanse – og de har virkelig måttet levere. Selv om overskridelsene fortsatt er en del av virkeligheten har man ovenfra som aldri før ”snørt igjen sekken” og forklart sykehusene at ”det er slutt på rekvisisjons-økonomien”.

Trer man inn i lederstillinger i sykehusene i dag må man sannsynligvis akseptere denne filosofien, man må mene at økonomisk balanse og omstillinger er ”spennende utfordringer ” – man må kunne identifisere seg også med den merkantile tankegang. Ledere som ikke kan dette får ofte ingen lang karriere med de absolutte krav som stilles – hvor mange avdel­ingsledere har ikke de siste årene trukket seg fra sine stillinger ”fordi man ikke lenger kunne ta det medi­sinske ansvaret med et slikt budsjett”. Denne typen ledere er derfor etter hvert i et mindretall og blir heller ikke rekruttert, fordi de som har sett utviklingen, ikke er interessert i å komme i en slik en slik tvangssituasjon. Ved naturlig seleksjon vinner dermed ­kanskje den merkantile doxa fram helt ned på avdelingsledernivå, – med ­følger for avdelingens drift! Den gamle doxa var av humanistisk natur, først og fremst var lederne preget av sin lojalitet til pasientene, og det var dette som var selvsagt i hele systemet, økonomisk ansvarlighet var sekundært. Man kunne i stor grad ta for gitt at man ville bli hørt om man med bakgrunn i sin profesjon og ved ­hensynet til pasientene forsvarte ­eventuelle økonomiske overskridelser, – omgivelsene respekterte den medisinske leder som satte sin fot ned. Dette godtas ikke lenger, i hvert fall har mange tatt sin hatt og gått – til stadig mindre støy.

Det er ikke poenget å ta stilling til om det var bedre før og det er slett ikke meningen å si at ledere som velger å sitte i dagens turbulente situasjon, svikter sin legegjerning og svelger kameler – det siste ville være veldig galt. Jeg funderer bare på om det ikke kan være en riktig observasjon at det faktisk finner sted en slik endring. Hvis det er tilfelle innebærer dette etter min mening fare for at dette forandrer selve virksomheten innenfra. Et skifte fra en humanistisk til en merkantil doxa må man anta alene vil endre ”ånden i huset”. På nivåer i organisasjonen (gulvet) som ikke ennå bekjenner seg til den nye tenkning, finner det sted en fremmedgjøring, man kjenner seg ikke igjen i sitt eget arbeid.

Sammen med det merkantiles fundamentale fokus på materielle verdier hører en tilsvarende ”sikring” av disse i videste forstand, hvorfor det juridiske automatisk får en altmer dominerende plass. For mange henger vel jus og økonomi uløselig sammen, men andre forhold ved samfunnsutviklingen medvirker kanskje like mye til dennes sentrale plass også i helsevesenet. Jusens relevans bestrides ikke, men dens omfang burde man kunne reflekt­ere over. Det er nok å henvise til våre svar til pasientene når vi tilbyr behandling: ”Din søknad er vurdert og vi har funnet at du har krav på ­helsehjelp” – dette kunne ikke ha vært skrevet av Hippokrates. Eller denneLedelsen har innhentet juridisk vurdering og av habilitetsårsaker kan ikke behandlingstilbudet opprettholdes – hvorfor må pasienter finne seg i at habilitet gis prioritet framfor et gode som er (var) deres? Er ikke dette så et knefall for jussen, og sitter den da ikke i førersetet sammen med økonomien?

Det som er karakteristisk for en doxa er at den ikke så lett påvirkes/forandres utenfra. Et politisk parti bryr seg lite om hva politiske motstandere mener om deres program, fordi jo dette er deres anskuelse. Den regjerende oppfatning marginaliserer sine motstand­ere ved å utelukke disse fra diskusjonen, – ved å hevde at disse ikke er forand­ringsvillige, ikke aksepterer nødvend­igheten av økonomiske rammer og prioriteringer når det gjelder helse­vesenet. Man kan mene at dette skjer i dag.

Det humanistiske perspektiv er selvsagt tilstede i den nye doxa, men kanskje ikke i førersetet? Det erklæres og påbys at dette og hint ikke skal svekke tilbudet til pasientene, men det er noe annet enn at dette ligger innebygget i filosofien som kjølen i en båt. En priori­tering av økonomiske rammer overordnet andre hensyn, garanterer etter den nye lære for en mer rettferdig fordeling av tilbudene til befolkningen gjennom medisinsk prioritering som tvinger seg fram – men det vil i stor grad fjerne incitamentet for utvikling av nye behandlingsmetoder, flytte grensene for nye pasientgrupper, ­forskning?

Egne og andre kollegers erfaringer fra den klinisk hverdag, sammen med pasienters tilbakemeldinger gjennom de siste årene skaper blandede følelser – det fremgår av ovenstående. Jeg ser et helsevesen som ikke ser det underlige i å tilby behandling fordi man har krav på det. Dette er utmerket adressert i Gro Hillestad Thunes artikkel. Et økonomisk pes har tvunget frem nærmest paniske omorganiseringer både innad i og mellom sykehus, ustanselig og in absurdum – hvor tvingende nødvendig har det vært når en leser ECON´s rapport i dette ­nummer? Pårørende som har et ­langvarig forhold til oss gjennom sine barn gir uttrykk for et klart ­dårligere tilbud – vi har ikke tid lenger; overbemannet? Tilbudet skal nødvendigvis måtte ­svekkes ytterligere gjennom sammenslåtte avdelinger med kompetansenedbygging som følge. Vi opplever stadig oftere direkte administrative overstyringer fra andre deler av helsetilbudet ved at den medisinske kompetansen overprøves. Listen er lang.

”Jeg treffer fortsatt leger som syns det er vanskelig å sette de mange foran sin egen pasient”, sa min venn sykehus­direktøren. Hvem skal tale for min pasient om ikke jeg gjør det, er mitt svar – og det er ikke til hinder for at jeg også kan tenke i et større perspektiv. Som sagt vil jeg ikke bli marginalisert ved å bli anklaget for manglende forandringsvilje. En doxa kan ikke særlig lett endres utenfra, som nevnt, den må utfordres innenfra. Jeg skulle ønske meg at vi som kolleger fortsatt søker lederposisjoner for nettopp å gjøre det. Målet må være å demme opp for en industrialisering av helsevesenet, der produksjon kommer i veien for god medisin, forsk­ning og utdanning.