Er sirkelen sluttet ?

Etterkrigstidens knapphet på ­ressurser i et krigsherjet land førte til en økonomisk politikk preget av rasjonering og planøkonomi. Samtidig som landet ble bygget, og velferdsstaten etablert, styrte departementet utbyggingen og aktiviteten i sykehusene. På det statseide Rikshospitalet gikk det så langt at antall meter av tunnelsystemet under sykehuset som skulle males var tema for debatt under budsjettbehandlingen i Stortinget.

Etter hvert som økonomien bedret seg, ble fylkene som sykehuseiere mer selvstendige i forhold til staten. Det utviklet seg ulikheter mellom fylkene. Et svarteperspill utspilte seg mellom Stortinget som bevilgende myndighet og fylkene som utførende eiere. Beskyldninger om bevisst økning av ventelistene og dårlig drift ble besvart med manglende bevilgninger i ­forhold til pålagte oppgaver.

Det kommer på slutten av 70-tallet en politisk høyrebølge over den vestlige verden. Nixon må gå i vannære, og Carter taper valget mot den karismat­iske, men erkekonservative Reagan, og hvor Margaret Thatcher feier inn i et ineffektivt og stadig streikerammet England.

Sammen med disse politikerne er det i ledelsesskolemiljøer som økonomiske universiteter og tenketanker bygd opp en ideologi som stiller spørsmålstegn ved det klassiske byråkratiet. Dette skulle være politisk nøytralt, og bygge på forutsigbarhet. Avgjørelsene skulle skje skriftlig, og bygge på regler fastsatt av overordnet myndighet. Det skulle ikke ligge egeninteresser til grunn for byråkratiets avgjørelser.

Kritikken gikk på at den offentlige forvaltningen var ineffektiv og tungvint. Ved å opprettholde en stor offentlig forvaltning, opprettholdt man også et stort antall offentlige, trygge og relativt godt lønnede arbeidsplasser. Det var derfor i byråkratenes interesse å være ineffektive.

Resultatet blir New Public Management (NPM), et begrep på en styr­ingsfilosofi hvor konkurranse, ­markedsorientering og brukervalg skal tvinge frem en effektivisering av offentlig sektor. Denne filosofien får overraskende raskt innpass i hele den vestlige verden, også i Norge. Det kalles for eksempel modernisering av offentlig sektor (Stoltenbergs store plan), og består i privatisering av Televerket til Telenor samtidig med at det ble åpnet for konkurranse, åpning for flere TV-selskap, og utskillelse av tilsyn fra departementene, som Jernbanetilsynet, slik at NSB kunne få konkurrenter som skulle vurderes av nøytrale tilsyn på vegne av myndig-hetene og forbrukerne. Elektrisitetsverkene blir privatisert, og nettselskap skilles ut fra strømleverandørene.

Sykehusene ble foretak, etter at staten tok over fra fylkene. Det ble laget en egen helseforetakslov, men i utgangspunktet skulle sykehusene følge samme prinsipper som aksjeselskap­ene, de skulle bare ikke kunne gå ­konkurs. Det ble åpnet for konkurranse mellom sykehusene, og pasient­ene ble gitt rettigheter som ble hjemlet i pasientrettighetsloven. Også ordn­ingen med fritt sykehusvalg ble innført. Finansieringen ble ordnet som kombinasjon av ramme- og innsatsstyrt, og fra starten var rammefinansieringen relativt lav. 60 % av inntekt­ene skulle være innsatsstyrt, og peng­ene skulle følge pasienten. Sykehus­ene produserte i stort tempo, de gamle uendelige ventelistene ble f­jernet på kort tid, nettopp fordi 60 % DRG gjorde at man kunne øke ­volumet og allikevel gå overskudd.

Selvfølgelig kostet dette penger, mer penger enn politikerne hadde tenkt seg. Det var greit med pasientrettigheter, men ikke så mye rettigheter. Samtidig viste det seg at et annet bedriftsøkonomisk forhold, nemlig verdifastsettelsen av eiendommer og utstyr, heller ikke var ukomplisert. Dette fordi regnskapsloven krever avskrivninger av disse verdiene etter hvert som de ble brukt og utslitt, slik at når det ville bli behov for nyan­skaffelser, skulle det være kapital tilgjengelig for dette. Så store bevilg­ninger har ikke regjering eller Storting villet stille til rådighet, og gjelden er ca 10 mrd. kr.

Bremsene ble derfor satt på. Det ble innført tak på produksjonen, og DRG-satsen ble redusert til 40%. Det gikk ikke lenger an å øke produksjonen for å dekke opp annet underskudd.

Riktignok beholdes et viktig verktøy fra NPM, nemlig benchmarking, et moderne uttrykk for å sammenligne seg med andre. Sykehusene bestiller den ene benchmarkingen etter den andre, med relativt søkte problem­stillinger, og sammenligner seg så med andre sykehus. For eksempel bestiller UNN sammenligning av antall innlagte pasienter pr. lege på vakt, sammenlignet med de andre universitetssykehusene. Ikke overrask­ende, man kunne sagt selvsagt, viser det seg at det legges inn færre pasienter pr. lege på UNN enn for eksempel St. Olav. De fleste av oss hadde ikke trengt å bruke et dyrt konsulentfirma til dette, vi kunne sett på et kart som også ga opplysninger om befolkningstetthet. Det etableres også et sett med nasjonale kvalitetsparametre, som epikrisetid og preoperativ liggetid for lårhalsbrudd. Forskningsrådets evaluering av foretaksreformen konkluderer med at man ikke kan si noe om utviklingen av kvaliteten på behandlingen.

Det strammes ytterligere inn. Søke­lyset settes på prioriteringene. Det er helt klart at de forskjellige sykehusene har hatt forskjellige tradisjoner for hvordan man har vurdert pasientene, og hvor stor andel av pasientene som har fått innvilget rett til behandling. Nå lages det nasjonale prioriterings­veiledere, og fokus settes på at de med rett til behandling får kortere ventetid enn de uten slik rett. Samtidig skal alle vurderes tilnærmet likt. Dette er ikke nødvendigvis feil, men nå er man over på å bruke store summer på å forvalte køordninger, i stedet for å behandle pasientene etter hvert som behovene dukker opp. Antall pasienter på venteliste stiger, og tiden de står der øker også. Flere sykehus problematiserer retten til fritt sykehusvalg. Samhandlingsreformen bærer ­nærmest preg av gammeldags plan­økonomi igjen. Man bestemmer nå politisk at all fremtidig vekst i antall leger skal plasseres i kommunesektoren, det skal lages et eget organ i departementet til å håndheve dette, og det er allerede pålagt alle sykehusstyrene å rapportere på legestillinger jevnlig. Dersom det blir regjeringsskifte til høsten vil de regionale helseforetak­ene bli fjernet, og staten sitter igjen som eier av alt. Ringen er sluttet, og vi venter bare på neste 5-års plan.