Kvalitet ved lokalsykehus?

Det er likevel mange utfordringer når kvalitet skal måles og vurderes. I hvilken grad skal en kun basere seg på såkalte objektive kriterier, eller skal for eksempel pasientenes subjektive vurderinger vektlegges? Måler man det som lettest lar seg måle, og skygger unna mer komplekse ­kriterier? Tar en sikte på å ha et slags holistisk kvalitetsbegrep og –bilde, eller nøyer en seg med en mer begrenset og kanskje fragmentarisk tilnærming? I praksis vil det som regel være slik at ulike legitime hensyn må veies mot hverandre. Er det maksi­mering eller satisfiering som skal være aspirasjonsnivået når standarder skal fastlegges?

I helsevesenet er det for tiden en nokså utbredt tendens til at betingels­ene for kvalitet nokså ensidig knyttes til kvantitative indikatorer, som behandlingsvolum, eller kanskje enda mer problematisk, befolkningsstørrelse i opptaksområdet. Den såkalte ”hovedstadsprosessen” har gått i ekspressfart, og mange føler at de nærmest har vært i ferd med å bli ”kastet av i svingene”. Involvering av de ulike fagmiljøene har i stor grad basert seg på 1 dags dialogseminar, der representanter fra sykehusene i området har kommet frem til sine konklusjoner ved hjelp av gruppe­arbeid.

Et av spørsmålene som gruppene skulle ta stilling til var: ”Hvilket befolkningsgrunnlag må en basisfunksjon og spesialfunksjon(er) innen faget ha som grunnlag for å oppebære bærekraftige og fremtidsrettet funksjon? Anslaget skal begrunnes. Oppgi om mulig evidens vedrørende pasientvolum.”

Undertegnede har gått gjennom flere av disse besvarelsene. Når det gjelder basisfunksjon (les: lokalsykehusfunksjon), har de fleste faggruppene anslått et pasientvolum på 200.000 -300.000. Et gjennomgående trekk var at knapt noen av anslagene var begrunnet, og det var heller ikke ført noen evidens vedrørende pasientvolum. Kan vi kalle dette kvalitativt gode utred­ninger, og et godt grunnlag for å treffe beslutninger?

En faktor for vurdering av nødvendig volum, kan ha vært antagelsen av et visst befolkningsgrunnlag som kan være nødvendig for å kunne etablere en akseptabel vaktbelastning innen fagområdet. Det er mulig de anslåtte pasientvolum­- ene er et uttrykk for hva man mener må til for å opprettholde en viss kvalitet, uten at man har kunnet føre sikre bevis for en slik sammenheng.

Mange av oss som har vårt virke utenfor hovedstadsområdet og de aller største byene, er svært bekymret for hvilke implikasjoner hovedstadspro­sessens konklusjoner kan få for lokal­sykehusenes fremtid. Skal hovedstadprosessens føringer få følger for resten av landet, kan man for ek­sempel ende opp med kun 2 sykehus i hele Nord-Norge. Alle som kjenner vår geografi, vil innse at dette vil være både håpløst og uakseptabelt for befolkningen.

Pasientene vektlegger i stor grad ­nærhet og tilgjengelighet når de skal vurdere grad av tilfredshet med helsetilbudet. Dette er viktig for kronikere, som skal ha hyppig kontakt med ­spesialisthelsetjenesten. Men det ­gjelder også for dem som rammes av akutte tilstander. Man kan lett forstå foreldrenes frustrasjon og fortvilelse når følgende skjer: En 6-åring med brukket arm må sendes fra Hammerfest sykehus til UNN, bare fordi den lokale kirurgen går av vakt kl. 1800. Det er ingenting som tyder på at hypp­- igheten av armbrudd i sykehusets opp- taksområde er så lav at det er kvalitetsmessig uforsvarlig å behandle tilstanden der. Hadde skaden skjedd et par timer tidligere, hadde behandlingen kunne skjedd på lokalsykehuset (og den aktuelle kirurgen hadde fått enda større erfaring med armbrudd; ikke mindre, slik som i dette tilfellet! ).

Behandlingsvolumets forhold til ­kvalitet har vært diskutert i ulike ­sammenhenger. Det er enighet om at et visst volum må til for å opparbeide seg gode nok ferdigheter i forhold til forskjellige prosedyrer og vurderinger av tilstander. Hvor stort volum som er tilstrekkelig eller optimalt er mer uklart, og kan variere, avhenger av flere faktorer. Mens volum kan være en høyst relevant indikator, er det mer uklart hva marginaleffektene av volum­- økning vil være. For det første vil individuell kyndighet tidvis være avgjørende. For det andre vil volum- økning nærmest alltid innebære koordineringskostnader. Ja, i det siste har vi sett skremmende eksempler på hvordan etablerte rutiner og prose­dyrer har kommet i veien for ­kvalitativt god behandling.

Det kan altså i noen sammenhenger tenkes at et stort volum kan få negative kvalitetsmessige utfall. Som eksempel kan nevnes fødende kvinner på et lite versus et stort sykehus. Skjer fødselen på en ­mindre fødeavdeling, der jordmora har god tid til å følge opp hver enkelt fødende, vil både den objektive og subjektivt opplevde kvaliteten kunne være bedre enn om man føder et sted der jordmora har 2-3 fødsler på gang samtidig.

Stortingsmelding nr. 12, som kom ut ved årsskiftet, omhandler den nasjonale fødselsomsorgen og nivåinn­delingen av denne. Der står det bl.a.: ”Nasjonalt råd for fødselsomsorg mener at mindre fødeavdelinger uten full kvinneklinikkberedskap må eksist-ere i områder av landet av geografiske hensyn. Tre nivåer av fødeinstitu-sjoner bør derfor opprettholdes. Et grunnleggende krav er at fødeinstitusjonene drives forsvarlig og i samsvar med nærmere definerte krav til kvalitet, og at det finnes systemer for å tilse at driften er i samsvar med dette.

Det har vært veldig stort fokus på fødsels- tallene alene, og rådet mener at andre kvalitetskrav må vektlegges mer enn rene volumtall. Rådet kjenner ikke til at det er noe forskningsmessig grunnlag for de volumkrav som er lagt til grunn for nivåinndelingen av fødeinstitusjoner i Norge.”

Videre under ”Vurdering og konklusjon” står det: ”Det foreslås at inn­delingen i tre nivåer av fødeinstitu-sjoner opprettholdes. De nåværende tallgrensene oppheves og erstattes av nasjonale kvalitetskrav til fødeinstitusjoner. Slike kvalitetskrav kan bl.a. være kompetansekrav til ansatte, ­rotasjons- og hospiteringsordninger, kurs og ­trening på akutte situasjoner samt ­retningslinjer for hvilke gravide som bør føde ved de enkelte føde­enhetene.”

Denne tenkningen bør legges til grunn når det gjelder den generelle kvalitetssikringen ev de ulike nivåene av spesialisthelsetjenesten. Smått kan også være godt!