– Om kvalitetssikring i pasientbehandlingen

Kan feilbehandling forsvares?

Som ung, ambisiøs, turnuslege, ble jeg engang anklaget for å ha valgt feil prose- dyre på en svært dårlig pasient i akuttmottak. Pasienten døde. På morgen­møtet, etter en lang og travel nattevakt, ble kritikken fremsatt i et fullsatt møterom og i bakoverlent og for meg, yd­mykende arroganse. Anklageren var en av avdelingens spesialister. Jeg mente den gang at anklageren tok feil, men hadde ikke trygghet til å argumentere imot og aldeles ikke i en slik fornem forsamling. Skammen satt lenge i og mye lenger enn jeg kan huske hva selve diskusjonen dreide seg om.

Jeg har vært lege i mange år og har i årenes løp møtt og arbeidet sammen med mange svært dyktige og samvitt- ighetsfulle kolleger. Jeg har allikevel og la meg si heldigvis, aldri truffet en ”feilfri” kollega.

Det kan høres klisjeaktig ut at ”det er menneskelig å feile”. Og det er lett å trekke på skuldrene når feil begås, fordi det er sånt som skjer. Men innebygget forsvar både for egne og kollegers feil, kan i mange tilfeller hindre oss fra nyttig lærdom, -kunnskap som kan komme både oss og våre pasienter til gode. Men den som gjør en feil skal selvsagt ikke ydmykes.

Media som overhelsetilsyn

Forskning har vist at pasienter dør eller blir skadet av feilbehandling i våre institusjoner. Og slett ikke alle hendelser rapporteres. Det er mange grunner til dette. Bl.a. kan systemet med avviksmeldinger kritiseres for å være tungvint og tidkrevende i en travel hverdag. Dels kan mange feil være vanskelig å oppdage eller dokumentere. Men der ligger kanskje også i oss en naturlig redsel for å bli ”avslørt” som årsak til skaden eller feilen. Ikke minst har mediafokuset på ”legefeil” skapt mye usikkerhet og skremmende scenarier. Likevel må ikke medias stadige jakt på sensasjonelle oppslag, forhindre oss i større åpenhet om feilbehandlinger.

Teamarbeid og systemsikkerhet

Undersøkelser basert på internasjonale studier (Peter F. Hjort) estimerer at forekomsten av feil, eller uønskede hendelser, på norske sykehus, utgjør i gjennomsnitt ca 10% av alle utskrevne pasienter. Av disse dør angivelig 5%. Dette er høye tall. Uansett kan noen av disse hendelsene kanskje unngås ved forholdsvis enkle administrative tiltak.

Iflg. Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, skal det gis melding til Helsetilsynet om betydelig personskade eller hend­elser som kunne ha ført til ­betydelig personskade. Hensikten er selvsagt å avdekke kvalitetsmangler i helsetjen­esten. Definisjonen av betyd­elig ­personskade kan by på vanskeligheter, men man må huske at det nå mer enn tidligere legges vekt på pasientens egen opplevelse/vurdering av konsek­vensene av hendelsen. Dette medfører at det ikke lenger er legene alene som definerer pasientens behov. Da bør det heller ikke være legene som personlig har totalansvaret for kvaliteten på tjen­esten? En helsetjeneste bør i fremtiden, bygges på systemsikkerhet. Det må med andre ord lages systemer som gjør det vanskeligere å gjøre feil. Avviksmeldinger må bli en naturlig del av praksis. Man må altså dreie fokus fra et personlig legeansvar for en uønsket hendelse til et system­ansvar som alle kan lære noe av. Og det er et ledelsesansvar.

Medisinsk ledelse må skape trygghet for avviksmelding ved å forvente avvik. Avvikene må synliggjøres for alle som arbeider i enheten. Og det må kontinuerlig evalueres om iverksatte tiltak har den ønskede effekt. Kanskje må vi akseptere at standardisering av ­medi­sinske prosedyrer blir regelen. Da er det teamets ansvar å følge kvalitets­kravene.

Systemkontroll i stedet for personkontroll

Jeg mener at vi kan miste troverdig-het og at overleger blir dårligere ­medisinske ledere, dersom vi ikke som gruppe evner å lage systemer som er gode nok til både å forebygge og håndtere uhell, bedre enn idag. Nettopp fordi det gjøres feil, bør det fokuseres på systemkontroll og ikke på enkeltpersoner, når uhellet er ute. Så kan man selvsagt innvende at overlegens autonomi i pasientbehandlingen med dette svekkes. Men det er en relativt lav pris å betale for en evt. reduksjon i antall feilbehandlinger. Jeg tror at åpenhet om uheldige ­hendelser vil skape tryggere rammer for alle som arbeider i en avdeling. Opplevelsen av at også medisinske ledere gjør feil, skaper et grunnlag for å identifisere og styrke forsvarsmekanismer mot feilbehandling.

Kilder:

R Førde, R. Johnsen, O H Førde: Spennande internasjonalt seminar om medisinske feil: Tidsskrift for Den norske legeforening nr. 11/2000.

Helge Svaar, Pasientsikkerhetssjef Akershus universitetssykehus.