Edmonstone mener på sin side – tvert i mot – at klinisk ledelse alltid har vært og alltid vil være en del av klinisk virksomhet. Problemet er at klinisk ledelse i dag fremstår som ”en elefant i rommet” – noe alle vet er der og som gjør seg gjeldende, men som vi mangler språk for og som ingen snakker om. Hva er så klinisk ledelse? En definisjon kan være en form for lederskap som utøves av personer som fortsatt har klinisk forankring, og som bruker mye av sin tid på ledelse og administrasjon knyttet til klinisk virksomhet, inkludert beslutninger om bruk av ressurser, uvikling av tjenestetilbudet, og som står i dialog med administrativ ledelse.

Særpreg ved klinisk virksomhet Edmonstone mener det er vesentlig for en diskusjon om helseledelse å synliggjøre forhold som særpreger klinisk virksomhet, til forskjell fra andre former for produksjon, som for eksempel at:

• Klinisk kunnskap er ufullstendig og beslutninger er basert på profesjonelt skjønn og vurderinger
• Klinisk kompetanse utvikles ­gjennom samarbeidsrelasjoner med kollegaer, pasienter og pårørende
• Virksomheten krever kontinuerlig vilje og evne til kritisk å vurdere grunnlaget for beslutninger
• Klinikeren har et moralsk ansvar – i møte med enkeltmennesker i sårbare situasjoner

Ettersom det er klinikerne i front som forholder seg til denne virkeligheten og som forvalter kompetansen, vil administrativ kommandoledelse være problematisk og kunne gi grunnlag for konflikt.

Ulike typer ledelse

Edmonstone sondrer mellom administrativ og klinisk ledelse. Den typiske administrative tilnærmingen til styring av klinikken vil være: Man må følge regler, rutiner og påbud, det må lages effektive og standardiserte systemer, man må sette målbare og kontrollerbare standarder, endring må initieres og ledes utenfra, og man styrer ved hjelp av økonomiske insentiver. Klinikerne anses å være midler til å oppnå helsepolitiske målsettinger.

Den administrative leders grunnlag for å påvirke andre er at vedkommende sitter en overordnet posisjon i organisasjonen. Den kliniske lederen vil på sin side være innstilt på å måtte håndtere situasjoner der regler ikke finnes, skape rom for kreativitet og rom for å ta feil, være opptatt av å gi medarbeidere tillit, anse det som viktig at endring ­kommer innenfra, og skaffe til veie ressurser for viktige formål. Klinik­erne blir her betraktet som medar-beidere som bidrar personlig til å levere gode helsetjenester. Klinisk ledelse er i noen grad basert på formell posisjon, men vel så viktig er den personlige innflytelse lederen har, med basis i ens troverdighet, ­integritet og kollegaenes tillit.

Administrativt hegemoni?

I den britiske rapporten High quality care for all (2008) ble styrking av ledelsen i helsetjenesten fremhevet som en forutsetning for å realisere visjonen om NHS som en leverandør av gode og trygge helsetjenester. ”Leadership will make this change happen”, heter det i sammendraget. Ledelsesutvikl­ingen innen NHS har i for stor grad orientert seg mot administrativ ledelse, mener Edmonstone. Han stiller her spørsmålstegn ved tenkn­ingen som ligger til grunn for det nyetablerte The National Leadership Council i England, som skal bidra til å skape et enhetlig og helhetlig ledelsesutviklingsprogram for det engelske NHS (2). Vi må godta at det vil være en iboende spenning mellom klinisk og administrativ ledelse, mener Edmonstone. Han peker på kliniske ledere som viktig oversettere ­mellom ulike nivå i organisasjonen, og som viktige premis- ­sleverandører for innovasjon innen helsetjenesten.

Nye tider?

Leger har historisk sett vært opptatt av å lede, men i følge Ole Berg har leger hatt en tendens til å oppfatte slik aktivitet som en forlengelse av faget snarere enn utøvelse av ledelse: ”In order to understand the role of the doctor as manager over a period of time, one must realize that doctors have tradit­ionally wanted to manage; manage ­patients, society and themselves, but did not see it as a management. They have wanted to see it as a continuation of the genuine physician role” (3). Ledelse eller administrasjon er noe man har assosiert med ”de andre” – de som står utenfor klinikken – og den medisinske ledelsestradisjonen er således lite artikulert og er kommet på defensiv i møte med nye, ytre krav. Dette kan være en av forklaringene på at klinisk ledelse er blitt en usynlig ”elefant i rommet”.

Det er i dag økende forståelse for at klinisk ledelse er helt avgjørende for å sikre innovasjon, kvalitet og sikkerhet innen helsetjenesten (4). Også innen NHS legges det nå stor vekt på dette, og det spørs om Edmonstone i sine analyser gjør kløften mellom administ­- rativ og klinisk ledelse større enn den egentlig trenger å være. Det er nødvendig at man har en gjensidig forståelse for ulike ledelsesutfordringer, inkludert de som den kliniske lederen står overfor. Olav Hilmar Iversen karakteriserte i 1990 den ideelle overlegetype som ”en som har et rolig sinnelag, rettferdighetssans, karakterstyrke, beskjedenhet og selvbevissthet i passende blanding” (5). Ledelse gjennom personlig og faglig autoritet er viktig i dag som den gang, men er neppe tilstrekkelig for å møte utfordr­ingene dagens helsetjeneste byr på. I en situasjon med ressursknapphet, økte krav til kvalitet, økende spesialisering og økt behov for koordinering, er det viktig at leger bidrar til å styre helsetjenesten gjennom å utvikle kompetanse i klinisk ledelse.