Koding er fag, ikke økonomi

Sykehushverdagen er ikke enkel. Som leger er vi i ”skvisen” mellom pasientenes forventninger, de tekno­logiske og medisinske mulighetene og det som er gjennomførtbart innenfor de rammebetingelsene vi har. De to viktigste rammebetingelsene er helselovgivningen og økonomien. Lov­givningen står over økonomien, vi har verdens sterkeste pasientrettig­heter. Det er flott, men det stiller store krav til oss alle i helsetjenesten.

Økonomien setter grenser for hva vi kan gjøre. Jeg hører ofte sagt at økonomien setter faget til side, at det stadige fokuset på økonomi, truer fagligheten i sykehuset. Jeg mener tvert i mot! Storsamfunnet har stilt en bestemt sum penger til vår rådighet, og vi har fått i oppdrag å bruke dette på riktig måte til pasientenes beste. Aldri har vi mer bruk for vår faglighet enn når ressurs­ene er begrenset. Da trenger vi virkelig all vår faglighet for å prioritere riktig blant alle de pasientene vi har.

– Nå må politikerne fortelle hvilke pasienter vi skal prioritere! lyder kravet fra mange hold når arbeidet med å holde budsjettene blir strevsomt. Det forbauser meg like mye hver gang. Vi har da vitterlig fått en beskjed fra politikerne hvordan vi skal prioritere. Den heter til og med Prioriterings­forskriften. Det har gått mer og mer opp for meg hvilket utmerket redskap dette er.

I Helse Bergen, Haukeland universitetssjukehus, har vi innført et nytt felt i pasientjournalen. Når legen vurderer henvisningen og finner at dette er en pasient som faller inn under kategorien med rett til nødvendig helsehjelp, må han eller hun også presisere dette nærmere og krysse av for et av de to hovedkriteriene som ligger til grunn for å gi en slik rettighet.

Dette kan vi så koble opp mot vente­tidene for de ulike kategoriene, og på den måten sjekke den innbyrdes vente- tiden. Jeg er stolt over å kunne si at ventetidene er omvendt proporsjonal med alvorlighetsgraden. Akkurat slik det skal være: God faglighet. All ære til mine medarbeidere på sykehuset.

Men det er en viktig faglig faktor som må på plass for at vi kan være sikre på at prioriteringene er riktige: En nøyaktig dokumentasjon. Jeg er litt forbauset over at mange leger kobler kodingen mot økonomien. Vi har en lovpålagt plikt til å dokumentere det vi gjør. Dokumentasjonen er viktig for den videre behandlingen av pasienten, og da trenger vi at dette dokumenteres både i koder og en logisk tekst som bygger opp under dette.

Dessverre slurves det en del med dette, men begge deler må være på plass. Hvordan skal neste lege vite at pasienten har en urinveisinfeksjon dersom det ikke står beskrevet? Kodingen er også særdeles viktig i forskning, evaluering og kontrollrutiner.

En god og forsvarlig pasientbehandling er ikke ferdig før alt som er gjort er grundig dokumentert. Feilaktig koding kan gi feil i forskningen og føre til gale beslutninger fordi de er bygd på feil­aktig grunnlag. Det hviler altså et stort ansvar på hver enkelt som har ansvar for å dokumentere pasientbehandling – både i tekst og koder. Men når dokumentasjonen er unnagjort, stopper helsepersonellets ansvar. Legens ansvar er å sørge for korrekt koding ut fra medisinske vurderinger. Punktum.

Så har myndighetene etter hvert valgt å bruke det allerede eksisterende dokumentasjonssystemet også til å fordele de økonomiske ressursene. Selv om det kanskje ikke er helt ideelt, så er det på mange måter fornuftig. Når vi nå en gang har innsatsstyrt finansiering, så er det rasjonelt å bygge beregningene i det såkalte DRG-systemet på allerede eksisterende dokumentasjon som forteller nøyaktig hva som er gjort med hver enkelt pasient. Man koder altså ikke i DRG-systemet, men dette ­grupperer pasientene selv på grunnlag av registrert informasjon om diagnose og tiltak/behandling.

Legene skal ikke tenke økonomi når de dokumenterer. Legenes ansvar er å bruke all sin faglighet for å kode riktig, i tråd med det som er lovpålagt. Så er det en teknisk operasjon som gjør at pengene triller ut i etterkant. For legene er koding fag, ikke økonomi!

Det er stadig en debatt rundt innsatsstyrt finansiering, ISF. Ytterpunktene er fra å ønske seg tilbake til gamle dager med full rammefinansiering til å la alle pengene følge pasienten. Min erfaring er at ISF kan være fornuftig, forutsatt at fordelingen mellom basisbevilgningen og ISF er balansert. Det er viktig med en fundamental trygghet i basisbevilgningen, og så en ISF som er akkurat så høy at den er et incitament til å bruke ressursene på en slik måte at flest mulig kan bli behandlet. Balansen her er hårfin, blir ISF-andelen for høy, gir det for lite forutsigbarhet ved endringer i pasient- tilstrømmingen og pasientsammen­setningen.

Men skal dette bli riktig er det avgjørende at legen har gjort en faglig god jobb og dokumentert alt. Og da mener jeg alt, ikke bare det som gir økonomisk uttelling.

Her på sykehuset satser vi mye på å få opp interessen for klinisk ernæring. Riktig ernæring er svært effektiv behandling som alt for lenge har vært for lite prioritert i norsk helsevesen. Vi screener pasientene, og det viser seg at en av fire er under- eller feil­ernærte. Det settes i verk tiltak for å bedre tilstanden til pasienten. Men bare 10 prosent av ernæringstiltakene blir dokumentert i journalen! –Men vi får ikke betalt for det likevel, er et argument jeg har møtt. Det gjør meg litt nedstemt. At koding gjøres for økonomiens skyld ser altså ut til å ha festet seg hos noen kolleger. Dessverre. Det kan se ut som om hvert morgenmøte må starte med at alle minner hverandre på at god dokumentasjon og koding er god faglighet.

Mitt håp er at elegant, kortfattet, ­relevant dokumentasjon må få prestisje og status og være en presis speiling av den gode fagligheten.