– legers frihet og ansvar

Etter mange års erfaring med omstillingsprosesser har jeg flere ganger opplevd at planer og målsett­inger blir utformet på spinkelt grunnlag eller basert på sviktende forutsetninger. Prosessene kan da være ideologisk basert eller motivert av kontrollbehov ovenfra eller profesjons­interesser som ikke fører til reelle besparelser eller faglige- og utvik­lingsmessige gevinster (kontroll ­nedenfra). Dette kan gi dysfunksjon­elle løsninger eller hindre rasjonell omstilling slik at faglig aktivitet blir skadelidende. Videre kan interessekonflikter bli så intense at fagmiljøer trues eller at videre utvikling hindres. Ved omstillinger bør derfor både utgangspunkt, forutsetninger og målsettinger i større grad debatteres av de som kjenner godt til saken.

I Aftenposten 29.01.10 sier Anne Hafstad: ”Sykehusene har vært utsatt for stadig nye reformer og styringssystemer de siste 10-15 årene. Om­- organiseringer har vært gjennomført i et tempo og omfang som kan ta ­pusten fra de fleste.” Senere i samme artikkel slår hun et slag for mindre økonomifokus, men det er påfallende lite diskusjon om hvorvidt endringstakten og omfanget av endringene i seg selv kan være et problem eller ha et feilaktig utgangspunkt. At om- stillinger kan være nødvendig er selvsagt, men bør man ikke også stille et minstekrav til uavhengig og fri offentlig debatt omkring slike prosesser der fagpersoner deltar i større grad? Er ikke dette den beste måten å sikre at viktige erfar­inger i organisasjonen kommer frem slik at forutsetninger kan ­testes, planer og målsettinger justeres og utilsiktede og uheldige konsek­venser belyses og korrigeres? I store og komplekse organisasjoner har mangler ofte tilstrekkelige sys­t­emer for å fange opp eller håndtere uforutsette problemene som oppstår i endringsprosesser, og ofte kan det være direkte motstand mot at uheld­ige konsekvenser kommer frem fordi det ikke stemmer med organisasjon­ens ”selvbilde”, fordi omdømme­dyrking tar overhånd, eller fordi interesser nedenfra sementerer status quo. Derfor er det viktig med kritisk og kvalifisert debatt om grunnlegg­ende sider ved omstillinger.

Et eksempel kan illustrere dette: I forbindelse med NAV-høringene i januar 2010 kom det frem at tapp­ingen av lokale NAV-kontorer for kompetanse og fullmakter var i strid med stortingets forutsetninger for reformen (Dagfinn Høybråten, KrF), at det var skapt for store forventninger og at reformtempoet hadde vært for høyt (Bjarne Håkon Hanssen, Ap). Lokale oppgaver ble løftet over i s­entraliserte enheter med liten bruker­- kontakt der behandlings­tiden økte, bunkene vokste, brukerne klaget og ansatte gråt (Aftenposten 16.01.10). Det ble påvist svak opp­følging fra departementet, og det var lite å se av styringsdokumenter (Hans Olav Syversen, KrF). Forholdet mellom NAV-kontorene og forvaltningsen­hetene var en gjenganger i bekymringsmeldingene (Hanne ­Bjurstrøm, Ap), og først ved høring­ene kom erkjennelsen av at det hadde vært bedre å beholde kompetanse og ­myndighet i de lokale kontorene (Karin Andersen, SV). Dette høres kanskje kjent ut for mange, men kunne noen av problemene også s­kyldes at man ikke debatterte reelle sider ved omstillingsprosessene? Hadde ikke Aftenposten interessert seg for reformen på et tidlig stadium, er det grunn til å tro at problemene kunne ha blitt mye større. Hvorfor er det slik at så store og viktige prosesser blir fulgt opp på en så skandaløst ­amatørmessig måte? Her er det ­åpenbart at ikke sentrale personer selv tok tak i problemene før mediene gjorde det.

I boken ”Endringskynisme” tar NTNU-forskerne Oscar Amundsen og Trond Kongsvik opp kritiske sider ved endringer. En informant i en større bedrift sier: ” Vi har hatt årlig omorganisering de siste ti årene. Felles- trekket er at vi har gjort liten evaluering av det som er gjennomført, og vi gjennomfører nye organiseringer før vi er på plass med den gamle. Erfaring­- ene fra de endringene som er gjort, har vi ikke sett har blitt fulgt opp. De er i hvert fall ikke blitt synliggjort.” Omfattende endringsvirksomhet uten en god begrunnelse eller med svikt­ende faglige forutsetninger må ­uvergelig gi store gevinst- og effekt­ivitetstap. Ovennevnte bok refererer en amerikansk studie der nedbemanning på 10% ga 1,5% kostnads­reduksjon. Aksjekursen økte med 4,7% etter 3 år blant selskaper med nedbemanning, mens selskaper uten nedbemanning hadde en økning på 34,4% i samme periode (Mishra et al). Er det da også grunn til å være kritisk til gevinstpåstander som brukes til å begrunne endringsprosesser i norske sykehus (gevinstpotensialet kan selvfølgelig også være reelt)? Blir offentlige midler sløst bort på uhensiktsmessige prosesser pga mangel på ­kvalifisert debatt som demokratisk kontrollmiddel? Reformforslag kan være viktige, men bør ettergås nøyere i sømmene. Aftenposten presenterte 6. mars i år en rapport som hevdet at 15 milliarder kunne spares ved universiteter, høyskoler, sykehus og politi. De fleste må forholde seg til kritiske fagfeller ved publisering, men enkelte ganger er det tydelig at nyhetsverdien er større enn nytteverdien. I hvilken grad har f. eks. slike samfunnsøko­nomiske modeller fått innflytelse i sykehusene de siste årene, og i hvilken grad blir dette hensikts- messig debattert? Redaktør Charlotte Haug ber i Tidsskrift for Den norske legeforening nr 1, 2010, om flere og dristigere innlegg om helsepolitiske emner. I boken ”Helse og Jus” av Olav Molven fremgår det at debatt ikke skal skade ­ledelsen økonomisk eller omdømmemessig, men offentlige ansatte bør ha omfattende ytringsfrihet når deres kunnskap er knyttet til sektorer av stor samfunnsmessig betydning. Arbeidsgiver har bevisbyrden ved påstått skade, og det skal mye til for at kritiske ytringer i helsetjenesten er illojale. Sivilombudsmannen sier at ”tjenestemenn som arbeider med et felt til daglig, fritt kan uttale seg om forhold de kjenner til, og at åpenhet i virksomheten og tjenestemenns frihet til å ytre seg, bidrar til effektiv kontroll med virksomheten. Beskyttelse av tjenestemenns adgang til å uttale seg og deres frimodighet er derfor viktig.” Ellers er ”lojalitetsplikt” ofte misforstått og skal ikke brukes til å begrense denne ytringsfrihet. §100 i grunnloven sier at ”Det paaligger Statens Myndigheter at legge Forhold­- ene til Rætte for en aaben og opplyst offentlig Samtale” (endret 2004). Allmennhetens behov for allsidig og bred informasjon skal vektlegges mer enn tidligere. Ledere ansatt i offentlige virksomheter kan ikke underminere denne retten. Man risikerer da selv å bli illojale mot de myndigheter og det folk man er satt til å tjene.