– rettighetspasienter og fristbrudd

Pga at gjestepasienter koster syke­huset uforholdsmessig mye, er det i vår sykehusadministrasjon satt et sterkt fokus på at disse pasientene må hentes hjem for derved å være med på å styrke hele sykehusets budsjett. Før dette kan skje må en imidlertid ha tilstrekkelig poliklinikkapasitet.

For to år siden hadde vi i Ortopedisk avdeling fortsatt en håpløst lang ­venteliste for poliklinisk vurdering. Antallet nyhenviste som ikke var ­plassert, lå på 2.500, og mange av disse var lavt prioritert slik at de hadde en betydelig risiko for aldri å nå frem. Årsaken var nok at vi fortsatt hadde holdningen at det som er ­henvist til oss, det må vi se på.

Det ble satt i gang en aksjon for ­sanering av ventelistene i alle seksjon­ene, og dette har ført til at vi i dag har nærmest full kontroll med kapasitetsproblemet, og det er nå kun plan­leggingsventetid for noen av fag­feltene.

De redskapene som er brukt i prosessen er:

• En generelt sterk satsning på ­poliklinikken hvor også pensjonerte kolleger har hatt regelmessig ­poliklinikk hos oss. Det har også vært litt fritidspoliklinikk.
• Eldre søknader ble gjennomgått og i stor grad returnert når det viste seg ved gjennomlesing at indikasjonen for en spesialistundersøkelse var for svak.
• Det kom en økende erkjennelse av at avdelingen ikke kan slippe frem alle pasienter som ønsker å komme til hos oss. Vi har nå satt det krav at det av henvisningen må fremgå at det dreier seg om en tilstand som vår avdeling kan gjøre noe med.

I denne prosessen har det blitt et sterkt fokus på prioritering av nye henvisninger og retten til prioritert helsehjelp, populært kalt behandlingsgarantien.

Dersom det ut fra en henvisning ikke fremgår at det kan være indikasjon for et inngrep, returneres henvisningen nå sammen med en informasjon hvor vi gir råd om veien videre, og om hvordan fastlege og pasient sammen skal komme frem til når en eventuell operasjon er blitt mer aktuell. Da kan pasienten henvises på ny. I datasystemet DIPS registrerer vi dette som ”Avvist” pga ”ikke medisinsk indikasjon for en spesialistvurdering”, men dette er pga at systemet ikke har et mer høvelig alternativ å registrere det som. Mer korrekt burde det ­registreres som ”Besvart uten sam­tidig konsultasjon”. Brevet som ­skrives, registrerer vi som ”Brev ­angående henvisning (uten konsultasjon)”. Semantikken her er viktig, da det ikke er lov å avvise søknader. ­Samtidig må det stå spesialisten fritt å besvare en henvisning både med og uten samtidig konsultasjon. Det sentrale er at spesialisten tar det medisinske ansvaret for besvarelsen. I en slik behandlingsform er det sentralt at sykehus og fastlege ser at det er en arbeidsform som først og fremst sikter på å gi en bedre tjeneste til alle pasient- ene som vi kan hjelpe.

Det viste seg i denne prosessen at i alle år har vårt sykehus hatt en praksis som gjorde at pasienten registrertes som at behandlingsgarantien var innfridd ved første besøk på poliklinikken. Slik er det nok også på svært mange andre sykehus i Norge. Dette har vært ut fra tanken om at på poli­klinikken er behandlingen igangsatt. Dette fører imidlertid til at det kan ende opp med at det ikke finnes garantibrudd for innleggelse, kun for poliklinikk.

I forbindelse med vår oppryddings­aksjon ble vi oppmerksom på dette. Uten ventetid for poliklinisk vurder­ing, feks for protesekirurgi, men med 9-10 måneders ventetid for operasjon, hadde vi fortsatt ikke garantibrudd selv om denne pasientgruppen har en rett til behandling innen seks måneder. Avdelingsledelsen tok et valg, og fra 1. mai 2010 fikk mange pasienter beholde sin behandlingsgaranti helt frem til operasjonen var gjennomført.

Våre retningslinjer er følgende:

Dersom en ut fra henvisningen finner å ville gi behandlingsgaranti, men at det så viser seg på poliklinikken at det er en uavklart tilstand, dvs at pasienten må ha mer utredning og flere besøk på poliklinikken, så skal det registreres at behandlingsgarantien er innfridd ved det første poliklinikkbesøket. Dette er fullt ut i samsvar med forskriften om prioritering. Dette er også en regel som gjør at besvarelse av henvisninger hvor ­pasienten ennå ikke er ferdig utredet i primærhelsetjenesten, er en praksis som faktisk tar vare på pasientens rettigheter.

Dersom det ut fra henvisningen ­tydelig fremgår at det er en spesiell operasjon som det søkes om, og hvor denne er den åpenbare løsningen av problemet, feks en leddprotese eller en korsbåndoperasjon, vil pasienten beholde behandlingsgarantien helt frem til operasjonen er gjennomført. Besøket på poliklinikken må da ses på som en informasjon og forberedelse for operasjonen og ikke en utredning av hva som er årsak til pasientens plager.

Den nye praksisen som vi innførte, ledet til en del diskusjon med en sykehusadministrasjon som var sterkt opptatt av å fjerne alle fristbrudd i sykehuset. Etter noen runder, og også en oppklarende runde med Helsedirektoratet, falt dette helt til ro, og den nye praksisen med at en del pasienter beholder behandlingsgarantien helt frem til operasjonen, fortsetter i vår avdeling. Fristbrudd oppstår pga for liten operasjonskapasitet. Synlig­gjøringen av dette har ført til et øket fokus på en nødvendig kapasitetsoppbygging, noe sykehusadministrasjonen har full forståelse for og gir sin støtte til.

En kan stille seg undrende til logikken i at en pasient som søkes til sykehuset for en operasjon, registreres som å ha fått oppfylt behandlingsgarantien ved første oppmøte på poliklinikken. Jeg har også fått forståelsen av at dette praktiseres i mange, kanskje de fleste, sykehus i landet. Ut fra min opplev­else av prosessen hos oss, ser jeg at det ikke på noe vis har endt opp med en slik praksis pga vond vilje eller pga et bevisst ønske om å pynte på stati­stikken. De aller fleste henvisningene som ankommer et sykehus, dreier seg om pasienter som trenger en utredning, og da er ganske riktig behandlingsgarantien oppfylt ved det første poliklinikkbesøket. Dette er nok ­bakgrunnen for at de som bestemmer data-prosedyrene, har kommet frem til den praksis vi hadde, og som gjaldt alle pasientene. Det var faktisk kontor- tjenesten som registrerte at behandlingsgarantien var oppfylt ved første besøk på bakgrunn av hva de hadde blitt instruert til å gjøre. Under oppbyggingen av dataprosedyrene, har de ansvarlige for dette ikke vært klar over at det er et mindretall henvisninger til sykehuset hvor et spesifikt behandlingsalternativ er klart, og hvor poliklinikkbesøket kun er en verifisering av indikasjonen, en informasjon til pasienten og en igangsetting av prosessen som skal føre til innleggelse for behandling. Det er hovedsakelig i de kirurgiske fagene, og spesielt innen ortopedien at dette er en større andel av pasientene.

Helsedirektoratet har utgitt veiledere for prioritering i de ulike spesialitet­ene. I den ortopediske veilederen finnes en fagspesifikk innledning, og der står det: ”Pasientens møte med spesialist i ortopedisk kirurgi vil innebære en vurdering av tilstanden og hvilken behandling som eventuelt bør igangsettes. Ofte vil det være aktuelt med en kirurgisk behandling, og dette betyr at pasienten først vurderes poliklinisk og deretter kommer tilbake for planlagt operativ behandling. Pasient­ens rettighetsstatus innbefatter hele forløpet i spesialisthelsetjenesten, altså inntil eventuell operasjon er utført.” Likevel var praksis hos oss en helt annen. Flere leger har tidligere påpekt det ulogiske i vår håndtering av garantien, men de har ikke blitt hørt, formodentlig pga at de som styrer ­systemene, ikke har forstått dem.

I den debatten som jeg førte med sykehusledelsen i denne saken, søkte jeg råd i Helsedirektoratet, og der ble jeg møtt av en meget sterk interesse for og vilje til å klare opp i saken. Det oppsto en lynrask og utbredt e-postkommunikasjon mellom seniorråd­giver i direktoratet og flere andre personer som hadde vært med i ­arbeidet med prioriteringsveilederne, og som nå sitter i sentrale posisjoner andre steder. Denne kommunika­sjonen med direktoratet ble siden viderebefordret til vår ledelse, og dette var nok avgjørende for at saken raskt fikk sin løsning. I direktoratet konkluderte en med at det tydeligvis trenges en oppklaring av fortolkningen av forskriftene overfor hele Helse-Norge. Helsedirektoratet holder i disse dager på å avslutte et e-læringskurs om bruk av prioriteringsveiled­erne og forståelse av prioriteringsforskriften. Dette kurset vil forhåpentligvis være oppklarende og opplysende for de som skal praktisere et nokså komplisert lovverk.

Det ligger en læring i denne saken både for sykehusspesialisten og for primærlegen. Dersom vi mottar ­søknader som er mangelfulle når det gjelder forundersøkelse og utprøving av ikke-operative alternativer, skylder vi pasienten å besvare søknaden direkte med angivelse av hva som må være forsøkt først. Derved vil ­pasienten ved neste henvisning få beholde sin behandlingsgaranti helt frem til en eventuell operasjon. ­Primærlegen på sin side må lære seg til å prøve ut de ikke-operative alternativene før en skriver sin henvisning, og henvisningen må inneholde opplysninger om dette. I dag, og i økende grad i fremtiden, må vi være strenge med hvilke pasienter vi slipper frem til spesialistpoliklinikkene slik at poliklinikkene kan opprettholde en kapasitet til rask spesialistvurdering, og at vi overlater primærlegeopp­gavene til fastlegene.

Det viktigste i saken er at en i alle sykehus må se på sine rutiner for håndtering av behandlingsgarantien. Samtidig ser jeg det som vesentlig at engasjerte stortingspolitikere kommer på banen, at de setter seg inn i hvordan dette med behandlingsgarantien fungerer i Helse-Norge, og at de bidrar til en bedre avklaring av hva de egentlig mente med å vedta Lov om pasientrettigheter.