– HVORDAN GIKK DET?

Det ble påvist noe svikt i formidlingen av prøvesvar fra labora­torie- og røntgenavdelinger i haste­situasjoner, det ble påpekt manglende systematikk i opplæringen av nytilsatte leger, og mangler i opplæringen av datasystemene. Pasientansvarlig lege fungerte ikke, og det var for ­dårlig journalføring fra kirurgenes side under oppholdet. Ved mer enn en tredel av tilsynene lå forholdene ikke til rette for å ha fortrolige sam­taler mellom pasient og lege.

• Tilsynene foregikk i alle helseregioner, ved totalt 23 forskjellige kirurgiske avdelinger i 18 fylker. Dermed er ikke alle avdelinger som driver med gastro­kirurgi omfattet av tilsynet, men Statens helsetilsyn mener funnene er relevante i en nasjonal sammenheng.
• Det etterlyses såkalte ROS-analyser i sykehusene, dvs risiko og sårbarhetsanlyser av informasjons-utvekslingen mellom leger og sykepleiere.
• Kirurgenes journalføring under oppholdet, og spesielt for pasienter som ligger lenge på intensivavdelinger må bli bedre.
• Det må journalføres hvilken informasjon som er gitt til pasientene.
• Forholdene må legges til rette for å kunne gi og motta sensitiv informasjon mellom lege og pasient uten at utenforstående kan overhøre ­samtalen.

Rapporten ble utgitt i 2006. Den ble selvfølgelig sendt til alle avdelingene som hadde hatt tilsyn, alle RHFene og alle helsetilsynene i fylkene. Formålet med landsomfattende tilsyn er å sette et nasjonalt fokus på et tjenesteområde ved å avdekke evt mangelfulle forhold, og å bidra til forbedring på dette om­rådet. (Helsetilsynets nettsider).

Lovgivningen stiller få krav til ­organiseringen av helsetjenestene, men strenge krav til innholdet. Ledelsen må kontinuerlig ha en oppfatning av kvaliteten på de ­tjenestene som ytes. De må ha et bevisst forhold til hva som kan betraktes som faglig forsvarlig, og forsvarlighet er ­kjernen i ­kvalitetsbegrepet som skal sikre pasientsikkerheten.

Statens Helsetilsyn skriver følgende i Årsmeldingen 2010:

• Styringsystemet er ledelsens verktøy for å ha styring med forsvarlighet og etterlevelse av andre lovkrav og må bygge på kravene i lovgivningen.
• Uten at det forankres i den daglige virksomheten blir det et dødt virkemiddel. • Ledelsens gjennomgang og læring av avvik er avgjørende.
• Styringssystemet må løpende ta opp i seg erfaringer fra egen og andres virksomhet.
• Erfaringer fra tilsyn og uønskede hendelser hører selvsagt med.
• Et godt styringssystem må være forankret i virksomhetens øverste ledelse og styre.
• Helse- og omsorgsdepartementet krever i oppdragsdokumentene for 2011 av helseforetakene at de kollektivt lærer av feil og systemsvikt både på ledelsesnivå og styrenivå.

Helsetilsynsdirektør Lars E. Hanssen har uttalt at ledelse og styre bør kunne holdes ansvarlige for dødsfall som skjer på basis av at kunnskap fra tilsyn ikke blir fulgt opp. Han har videre uttalt at det foreligger en ukultur blant leger som ikke vil lære av erfaringene fra feil som er begått.
Vi ville derfor vite hvordan det gikk med det nasjonale tilsynet om gastro­kirurgi fra 2006. Vi har spurt Syke­huset i Vestfold ved direktør og avdel­ingssjef fra 2006 som hadde tilsyn hos seg, og Ullevål sykehus, som ikke hadde fått utført tilsyn, også ved direktør og avdelingsoverlege om hvordan de hadde fulgt opp denne rapporten.

Sykehuset i Vestfold: Det ble funnet avvik for journalføring, og at syke­huset ikke sikrer at alle pasienter får informasjon uten at uvedkommende er tilstede. Vi har fått svar via Vivvi Bjørnø, som er tidligere FTV ved sykehuset, og som har sittet som ansatterepresentant i sykehusstyret.

• Fra 2006 og frem til nå har det vært 2 direktører, 2 fagdirektører, 4 klinikksjefer, 4 avdelingssjefer, samt at andre ansatte kommer og går. Ingen av de som hadde ansvarlige roller i 2006 har det i dag. Men alle er fortsatt overleger.
• Den som bærer kompetanse og ­kontinuitet er altså overlegen.
• Rapporten har ikke vært drøftet som egen samlet sak i Direktørens ledergruppe, ei heller i styret. Avvikene ble lukket januar 2006.
• Det er fulgt opp en rekke steder, blant annet koblet sammen med God Vakt rapporten, og med endring av kirurgenes arbeidsplaner.
• Sengepostene er omorganisert 3 ganger etter dette.
• Arealløsninger for lege-pasient­arbeid i sengeavdelingene og fellesområder er fortsatt mangelfulle.

Helsetilsynet i Vestfold fylke: Syke­huset fikk avvik for journalføringen i 2005, påny i pasientsak i 2006, nok en gang i 2007. Internrevisjon i 2009 viste fortsatt avvik, mens ny intern­revisjon 2010 viste klar forbedring. 5 år, og først da ble øverte ledelse ble involvert.

Vi ga sykehuset avvik for ikke å følge utsatte områder i det etter hvert så omtalte tilsynet som endte med avvik til styret og direktør. I styresak fra 12. mai i år ser vi at styret behandlet status for økonomi og kvalitet. På kvalitetssiden er det fremdels kun omtale av de indikatorene som er gitt i oppdragsbrevet fra RHF. Vi ser ingen tilbakemelding av refleksjon over andre avvikshendler eller 3-3 saker.

Ullevål sykehus: Sykehuset fikk ikke utført tilsyn. De kan ikke se å ha mottatt rapporten, og kan heller ikke finne dokumentasjon på at den er behandlet på overordnet nivå i sykehuset. Erik Carlsen som var avdelingsleder på det tidspunkt kan ikke huske rapporten, og det kan heller ikke Tove Strand som var direktør på det tidspunkt.

Helse Øst RHF, som var eier av Ullevål sykehus den gang fikk tilsendt rapporten, men kan ikke si om den er sendt til Ullevål sykehus eller behandlet internt i eget system.