Tilsyn og pasientklager

  • Helsepersonelloven er en generell ansvarslov med plikter for helsepersonell, dette er ofte omtalt som profesjonsansvaret.
  • Loven følger på flere punkter opp pasientrettighetsloven rettigheter for pasienter.
  • Vi registrerer imidlertid et økende antall saker der leger er ilagt reaksjoner på et «tynt» grunnlag.
  • Så mange som en av fire leger opplever i løpet av sin yrkeskarriere å bli involvert i en tilsynssak.
Innlegg av direktør/advokat Anne Kjersti Befring og advokat Aadel Heilemann, Forhandlings- og helserettsavdelingen, Legeforeningen

Det stilles blant annet krav til helsepersonell om forsvarlig og omsorgsfull behandling og oppfølgning av pasienter, håndtering av pasientinformasjon overfor pasient og eventuelt andre, krav om habilitet ved tiltak som utløser velferdsgoder mv. Leger og helsepersonell har samtidig plikter som ansatte arbeidstakere. I virksomheter som gir helsehjelp fra helse­personell, vil det dermed være to ­kontroll- og tilsynssystemer: Profesjonsansvaret med kontroll fra statlige tilsynsorganer og arbeidstakeransvaret med oppfølgning fra arbeidsgiver.

Mål med helsetilsynet

Tilsynet i fylket (Fylkeslegen) og ­Statens helsetilsyn skal føre tilsyn med helsetjenesten og helsepersonell, med mål om kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten. Tilsynet skal påse at de lovkrav som stilles til helsetjenesten og helsepersonell følges. Tilsynet har flere ganger vært gjenstand for endringer, så vel organisatorisk som i oppgaver og arbeidsmetoder, ofte inspirert av endringer i andre land vi sammenligner oss med.

– nytt system i Sverige, pasientens partsrettigheter fjernet

Fra januar 2011 fikk Sverige en ny pasientsikkerhetslov og endrede funksjoner for Socialstyrelsen (Tilsynet) og HSAN (Ansvarsnemnden). Pasient­- ens partsrettigheter (innsyn, kontradiksjon, klagerett m.m.) i tilsynssaker ble fjernet, fordi formålet med tilsyn er å bedre sikkerheten i helsetjenesten for fremtidige pasienter og ikke å gi pasienter ”oppreisning”. Disiplinærreaksjoner som tilrettevisning og advarsel er også fjernet, slik at aktuelle reaksjoner vil være tilbakekall av ­autorisasjon ev prøvetid.

Det kunne vært fristende å ønske svenskene velkommen etter. Ordningen har likhetstrekk med den som ble gjennomført ved lov i Norge i 2001 (helsepersonelloven og endringer i tilsynsloven)1 . Men utviklingen i Norge etter 2001 har gått i motsatt retning av Sverige.

– partsrettigheter for pasienter i tilsynssaker i Norge?

I 2001 ble det lagt til grunn at tilsynet i hovedsak skal bidra til nødvendige tiltak for bedret kvalitet for fremtidige pasienter – og ikke som kompensasjon til pasienter som har opplevd en uønsket hendelse. Det var et uttalt mål for helsemyndighetene å unngå unødig ressursbruk på langvarige klageprosesser i tilsynssystemet samt å bidra til nødvendig læring av feil2 . Det ble antatt at partsrettigheter for pasienter kunne gi svekkede muligheter til å arbeide godt med pasientsikkerhet. Videre ble det vektlagt at formalisert klagerett for pasient (eller pårørende) i tilsyns- systemet ville bety økt ressursbruk på klagesaksbehandling – uavhengig av grunnlaget for klagen (i motsetning til saker for domstolene, der prosessrisiko er et korrektiv som sikrer at grundige overveielser gjøres innen rettslige skritt eventuelt innledes).

Et departementsoppnevnt utvalg har nettopp avgitt sin innstilling om ­hvilken posisjon og hvilke rettigheter pasienter skal ha i tilsynssaker. Et utgangspunkt for arbeidet var hvordan pasientenes posisjon kan styrkes, og utvalget anbefaler at pasienter/pårørende gis utvidet innsyns- og uttalerett i selvmeldte tilsynssaker som behandles av Helsetilsynet i ­fylket. Videre mener utvalget at ­pasienter/pårørende også bør ha en klagerett på Helsetilsynet i fylkets avgjørelse. Hovedbegrunnelsen for å gi pasienter/pårørende slike partslign­ende rettigheter er at ”dette vil øke tilliten til Helsetilsynets saksbehandling og at samfunnet generelt sett nå forventer økt involvering for brukere, pasienter og pårørende i ulike sammenhenger.”3 Dette kan bety at vi i Norge er i ferd med å innføre de utfordringer Sverige nå har gjort noe med.

En vurdering av pasienters partsstilling i tilsynssaker må ta med seg at pasienter allerede har en formalisert klagerett på oppfyllelse av rettigheter i pasientrettighetsloven, rett til behandling, rett til innsyn i journal med mer. ­Pasientskadeordningen (NPE) ble innført som en fast erstatningsordning fra 2003. Herfra kan pasienter søke kompensasjon ved økonomiske tap som følge av svikt i helsetjenesten.

Utviklingen av helsetilsynet

Med pasienten som part i tilsynssaker på alle nivåene, vil tilsynsfunksjonen bli endret. Det må spørres om en slik endring vil styrke eller svekke pasientsikkerheten, i tillegg til økt ressursbruk.

Grunnlaget for arbeidet med pasientsikkerhet er åpenhet om feil, og læring av feil. Åpenhet kan ikke vedtas, men oppnås ved trygghet for den enkelte. Læringen må først og fremst skje i den enkelte virksomhet.

Vi registrerer også andre utviklingstrekk som får betydning for mulig­heter for åpenhet om feil og dermed arbeid med pasientsikkerhet. Som eksempler kan nevnes økt bruk av reaksjoner og en svekkelse av sykehusets meldeplikt om systemfeil til lokalt tilsyn. Legeforeningen har lagt vekt på å ha et sterkt tilsyn som skal følge opp ved systemsvikt, slik at læring og utvikling av ­pasientsikkerhet står sentralt. Reaksjoner mot individer bør forbeholdes alvorlig overtredelse av lovkrav.

Det kan være grunn til å minne om at man rett før helsepersonel- lovens ikrafttredelse fjernet reaksjonsformen tilrettevisning og at man hevet terskelen for å benytte advarsel. Det ble vist til at tilsynet først og fremst skal bidra til læring ved veiledning4. Veiledning ble fremhevet som det viktigste tiltaket for kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten, både i konkrete situasjoner og generelt.

– økende antall saker

Tilsynet gjør i de fleste saker et grundig arbeid. Vi registrerer imidlertid et økende antall saker der leger er ilagt reaksjoner på et ”tynt” grunnlag. I noen av sakene opplever legene til­bakemeldingen som en ”straff” og at det settes eksempler, mer enn at det foretas konkrete vurderinger ut fra hvordan situasjonen fortonte seg. Dessverre konkluderer vi stadig oftere på samme måte som den berørte lege, sammenlignet med situasjonen for få år siden. Vi har sett at det er gitt reaksjoner i saker med stor usikkerhet om de faktiske forhold. Resultatet av en behandling eller unnlatelse av behandling tillegges for stor vekt på bekostning av hvordan vurderingen av situasjonen fortonte seg på vurder­ingstidspunktet.

Vi oppfatter at det har skjedd en ­endring av praksis de siste årene og at terskelen for å benytte reaksjoner er satt lavere. Tilsynets offentlige kritikk av klageinstansen – Statens helse­personellnemnd – er et signal i samme retning. Helsepersonellnemnda er et viktig korrektiv i de tilfellene Helsetilsynet ikke ”treffer” i sine vurderinger. Vi mener det er mye å hente på å styrke den medisinske sakkyndigheten og at det også bør være rom for tvil der de faktiske forhold ikke er klargjort. En god forståelse av hva de lovbestemte kriterier innebærer, er også avgjørende for riktig praksis.

Mer om utøvelsen av tilsynet

Så mange som en av fire leger opp­lever i løpet av sin yrkeskarriere å bli involvert i en tilsynssak. Sakenes karakter og alvorlighetsgrad varierer stort. For leger som får en tilsynssak mot seg, vil situasjonen uansett ofte kunne oppleves sterkt belastende. Hvordan tilsynssaken oppleves vil også avhenge av hvordan legen blir ivaretatt på arbeidsplassen av kollegaer og ledelsen.

Tilsynsmyndighetene må i den enkelte tilsynssak foreta konkrete vurderinger av yrkesutøvelsen for å avgjøre om det foreligger forhold som setter kvalitet og sikkerhet i fare. Ethvert vedtak skal begrunnes. Tilsynsmyndighetene kan også gi generell veiledning om hvilke krav som stilles (for eksempel i rundskriv).

– Tilretteleggingsplikten som ramme for yrkesutøvelsen

Det enkelte helsepersonells plikt til å innrette sin yrkesutøvelse i samsvar med loven må ses i sammenheng med den plikt helsetjenesten som sådan har til forsvarlig virksomhet. Forsvarlig virksomhet innebærer at helsetjenesten som tilbys, må være forsvarlig. Det er en generell plikt for virksomhetseiere og virksomhetsledelser til å tilrette- legge driften slik at helsepersonell gjøres i stand til å overholde sine ­plikter. Det enkelte individ kan bli fri for rettslig ansvar der uforsvarligheten skyldes systemfeil, herunder manglende tilretteleggelse av virksomheten, se helsepersonelloven § 16 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-3.

Råd om hvordan leger bør håndtere tilsynssaken

Når en tilsynssak oppstår er det grunn til å ha høy bevisst om at mange leger opplever denne formen for gransk­ning i løpet av karrieren, og at et flertall av alle tilsynssaker blir avsluttet uten at det treffes vedtak om noen reaksjon overfor legen.

– Ulike utgangspunkter for tilsynssaker

Tilsynssaker kan oppstå på ulike måter. Det kan være tilstrekkelig med omtale i media av situasjonen i helsetjenesten. Ofte oppstår tilsynssaker gjennom at pasienter eller pårørende ber om tilsynets vurdering av en sak. Legen eller helseinstitusjonen kan selv ha meldt saken til tilsynet, eller tilsynet ønsker å gjennomføre rutinemessig tilsyn. Første instans for alle saker er Helsetilsynet i fylket som kan gi råd og veiledning i så vel generelle som konkrete saker. Helsetilsynet i fylket kan avslutte saker der det ikke anses å være grunnlag for reaksjon. Vurderes derimot reaksjoner som aktuelt, må saken oversendes til Stat­ens helsetilsyn. Vedtak fra Statens helsetilsyn kan påklages til Statens Helsepersonellnemnd

– Opplysning av forholdet

Tilsynssaken må tas på alvor ved at man bidrar med opplysninger om forholdet. Henvendelser fra tilsynsmyndighetene skal besvares, innenfor fastsatte frister. Det kan bes om fristutsettelse dersom dette er nødvendig. Vær åpen og ærlig, og ikke hold tilbake informasjon som er etterspurt. Det å unnlate å gi informasjon kan i seg selv medføre en tilsynsreaksjon. Vurder samtidig nøye hva som kreves fremlagt og hva som er av direkte betydning for saken. Det skal ikke gis flere innrømmelser enn det er grunnlag for. Taushetsplikten må alltid overholdes, og del ikke informasjon verken med tilsynsmyndighet eller rådgivere som det ikke er rettslig grunnlag for å utlevere.

– Bistand og støtte fra Legeforeningen

Det er en prioritert oppgave for Legeforeningen å bistå medlemmer som blir involvert i tilsynssaker. I Legeforeningens sekretariat arbeider flere jurister som har bred erfaring med slike saker. Juristene bistår og veileder i konkrete saker, og kan herunder påse at prosessuelle rettigheter blir ivaretatt, rådgi og strukturere svarbrev til tilsynsmyndighetene etc. Bistanden gis primært av egne jurister/advokater, men vi vurderer om saken bør ”settes ut” til ekstern advokat, dersom saken eller kapasiteten tilsier dette. Legen kan i så fall søke Rettshjelp- ut­valget om økonomisk støtte. Inn- vilgelse av eventuell støtte under rettshjelpordningen beror på en konkret vurdering, og de nærmere vilkår for støtte under ordningen finnes i rettshjelpsordning­ens vedtekter. Legeforeningen har også etablert flere ­støtteordninger som kan være til hjelp for leger som blir involvert i tilsyns­saker, så som kollegial ­støtteordning i hvert fylke, en egen, dedikert lege­tjeneste (”lege-for-lege ordningen”) m.m. Informasjon om støtteordningene finnes på Legeforeningens nettsider, eller kan fås ved ­henvendelse til sekretariatet.

Gjennom enkeltsaksbehandlingen som Legeforeningens jurister yter vurderer vi også hvordan tilsynet ut­øver sin myndighet og om det er nødvendig med andre korrektiver, ev endringer i lovgivningen.

– Ny veileder

Legeforeningen har utarbeidet en veileder for tilsynssaker. Veilederen er ment som et hjelpemiddel for leger som opplever å få en tilsynssak reist mot seg. Dokumentet gir en generell oversikt over hen­synene og regelverket som ligger til grunn for tilsynsmyndighetens virksomhet, over saksgangen i tilsynssaker og mulige utfall av slike saker. Videre omtales Legeforeningens bistand til leger i denne type saker, og det gis innspill til legens håndtering. For­håpentlig kan veilederen også være til nytte for andre som måtte bli berørt av tilsynssaken, det være seg arbeids­giver, kollegaer eller tillitsvalgte.

  1. Befring og Ohnstad, helsepersonelloven med kommentarer, 3. utgave 2010 (Fagbokforlaget)
  2. (Ot prp nr 13 (1998-99).
  3. Pasienters og pårørendes rolle i Tilsynssaker, Rapport av 15. april 2011 fra hurtigarbeidende utvalg nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet for å vurdere praksis og regelverk når det gjelder pasienters og pårørendes rolle i tilsynssaker
  4. Innst. O. nr. 38 (2000–2001)