Vi skal bygge en ny kultur for pasientsikkerhet

Helsetilsynsdirektør Lars E. Hanssen intervjuet av Arne Laudal Refsum

Lars Hanssen har spesialitet i generell indremedisin og for­døyelsessykdommer og også i endokrinologi. Han har vært (er) professor og har vært sjefslege ved Rikshospitalet. Han var assisterende helsedirektør under Anne Alvik.

Ved våre samtaler i løpet av våren lovte han meg store luncher, men serverte enkle Vestlandslefser lagt opp i eksakt geometrisk mønster på metallbrett, men kaffen var god.

Googler man ukultur blant leger ­finner man for eksempel dette sitatet: Han er bekymret over at mange norske leger ignorerer de klare anbefalingene de får om behandling av pasienter. – Det er ganske vanskelig å forstå for meg som fagmann og som tilsynsfører at det er en ukultur og en motvilje til å lære av det som ligger ferdig tygget foran deg i en rapport. Dette er noe man kan lære av umiddelbart, sier Hanssen. Et annet sted sier han: – Det er ikke lett å ha pasienten i sentrum hvis legen har satt seg der selv.

Intervjuet har imidlertid foregått pr mail, Hanssen er en opptatt mann, må vite.

Hva er Statens helsetilsyns hoved- oppgaver?

Det er overvåkning av helsetjenestene sett i forhold til befolkningens behov for tjenestene og samfunnets krav til tjenestene, vi er overordnet faglig tilsynsmyndighet og behandler enkeltsaker om alvorlig svikt i helsetjenestene der det er aktuelt med reaksjoner mot enkelthelsepersonell og virksomheter, og det er formidling av tilsynserfaringene tilbake til ­helsetjenestene.

Men hva er Helsetilsynets hovedformål: Læring, forebygging, straff eller hevn?

Tilsynsmyndighetene skal ha oversikt over sosiale og helsemessige forhold i befolkningen. Særlig viktig er kunnskap om utsatte gruppers plikter og rettigheter etter barnevern-, sosial- og helselovgivningen. Helsetilsynets klagebehandling, tilsyn og rådgivning skal medvirke til at befolkningens behov for tjenester ivaretas, at tjenest­ene drives på en faglig forsvarlig måte og at svikt i tjenestene forebygges. Ressursene i tjenestene skal brukes på en forsvarlig og effektiv måte. I tillegg er det et sentralt mål at befolkningen har tillit til personell og tjenestene.

Hvor mange saker har Statens ­Helsetilsyn hos helsetilsynet i fylket pr år, og hvilken type saker:

Statens helsetilsyn behandlet 347 tilsynssaker i 2010. Vi ga 255 reak­sjoner i 2010.- 27 var rettet mot ­virksomheter og 228 rettet mot helsepersonell, av disse 98 mot leger. 27 leger mistet autorisasjonen Dette var pga rusmisbruk (10), seksuelt misbruk av pasient (8), adferd (2), uforsvarlighet (2) og ikke rettet seg etter advarsel (2). 53 leger fikk advarsel og 8 leger mistet retten til å rekvirere legemidler i gruppe A og B.

Lars Hanssen er ikke kjent for å spare på kruttet når det er noe han vil ha frem, som man kunne lese av sitatene over. Fra Tv2 sine nettsider har jeg hentet følgende: Direktør i Helsetilsynet, Lars E. ­Hanssen, er skremt over omfanget av feilbehandling ved norske sykehus, og vil nå ansvarliggjøre foretakenes styrer. – Man må ta dette på alvor, ellers så blir styremedlemmene selv ansvarlig for de som dør av feil som kunne ha vært unngått hvis man hadde lært, sier Hanssen.

Han blir imidlertid mye spakere og en mer klassisk byråkrat når jeg kommer inn på Helsetilsynets egen virksomhet: Et utvalg har nå foreslått at pasient­ene og/eller pårørende skal få partsrettigheter i tilsynssaker? Hvordan stiller du deg til det? Vi forholder oss til de lover og ­rammer som vårt overordnede ­departement og Stortinget til enhver tid legger for virksomheten vår.

Det er beregnet å medføre en betydelig ekstra saksmengde, og dermed ekstra kostnader på ca 50 mill kr pr år. Får vi ut en gevinst i pasientsikkerhet på denne måten, eller er det her andre hensyn som vil veie tyngre?

Det er opp til de politiske myndig­hetene å avgjøre hvilke rammer som skal legges for vår virksomhet. Det er ikke et spørsmål Statens helsetilsyn har synspunkter på.

I Norge vurderer man nå å gi ­pasientene partsrettigheter, mens man fjerner disse rettighetene i ­Sverige og Danmark? Hvorfor forskjellige vurderinger i disse landene?

Det er ikke et spørsmål som er opp til oss å besvare.

Norge fjernet flere reaksjonsformer imot helsepersonell i 2001 for ­eksempel tilrettevisning, nettopp fordi målet var læring av feil, og å unngå at samme feil ble gjentatt i fremtiden. Legeforeningens jurister mener å se en tendens til at Helsetilsynet øker bruken av reaksjoner, og på tynt grunnlag. Hva er dine ­reaksjoner på denne påstanden?

Det framgår av statistikken at det har vært en økning i antall reaksjoner: Vår bruk av reaksjoner i tilsynssaker bygger på lovgrunnlaget, avgjørelser i Helsepersonellnemnda og saker som blir ført for retten. Helsetilsynet alene legger ikke nivået for bruken av ­reaksjoner.

Helsetilsynets oppgave er jo å tilse kvalitet og pasientsikkerhet i helsetjen­- esten. Hvordan jobber dere selv med kvalitet og saksbehandlingssikkerhet i deres arbeid med tilsynssaker? Hvordan forholder dere dere til omgjørelser i Helsepersonellnemnda av Helsetilsynets vedtak i gransk­ningssaker. Er det mange vedtak pr år som blir gjort om? Er det en økende tendens til at vedtak gjøres om?

Vi er ikke enige i at vi reagerer på tynt grunnlag. Slik du er kjent med møter vi også påstanden om at vi i for stor grad unnlater å reagere med advarsel. Over tid ser vi at vi andel alvorlige saker oversendt fra Helsetilsynet i fylkene har økt de siste 10 årene. Dette gjelde både tilbakekall (hvor rusmisbruk utgjør en stor andel) og advarsel.

Et av våre viktigste verktøy for å ­kvalitetssikre saksbehandlingen er bruk av våre saksbehandlingsvei­ledere. Som ledd i kvalitetssikringen har vi nylig fått en ekstern vurdering av innholdet i disse veilederne gjort av professor Aslak Syse. Hvordan det arbeides med den enkelte sak er beskrevet i veilederne. Vi gjennom­fører dessuten oppfølging, opplæring og seminarer med Helsetilsynene i fylkene om behandling av tilsynssaker.

Helsepersonellnemndas avgjørelser gjennomgås forløpende. Det vurderes om avgjørelsene har prinsipiell betydning for fremtidige avgjørelser. Vår praksis endres i så fall i samsvar med dette. Ett eksempel på dette er at det kort tid etter at nemnda ble etablert, ble lagt en praksis om at enkeltstående feil måtte være alvorlige for at det skulle reageres med advarsel.

Andel omgjøringer har vært stabilt lavt, se våre årsstatistikker. Andel omgjør­inger i 2010 var høyere enn tidligere. Disse vedtakene ble fattet siste halvår. Fire av omgjøringene gjaldt om­gjøring fra tilbakekall til begrenset autorisasjon. Vi har på denne bakgrunn lagt til grunn at vi i større ­grad må vurdere om begrensning er tilstrekkelig for å ivareta ­pasienters sikkerhet.

I dette bladet trekker vi frem ­rapporten Dokumentasjon og ­teieplikt i gastrokirurgien fra 2006. I Vestfold fikk man avvik fordi man ikke hadde egnet rom på sengepost for fortrolig samtale mellom lege og pasient. Avviket ble lukket i 2006, men fortsatt er det ikke samtalerom på avdelingen. Kommentar?

Dette spørsmålet må Helsetilsynet i Vestfold svare på.

Ullevål Sykehus var ikke omfattet av det landsdekkende tilsynet i den samme rapporten. Den er ikke behandlet i sykehusets styre, ledelse eller på avdelingsnivå. Hvordan skulle de bli oppmerksomme på ­rapporten?

Rapportene sendes til bl.a. RHF-ene og de aktuelle helseforetakene. I større grad enn før prøver vi å spre tilsynsrapportene også til aktuelle målgrupper som ikke har vært direkte involvert i tilsynet. Vi forutsetter at den interne styringen både i RHF og HF bidrar til at de som har behov for å kjenne til rapporten får det. I tillegg offentliggjør vi alle tilsyns­rapporter på våre nettsider løpende, så det burde ikke være uoverkommelig å følge med på aktuell rapporter også for fagpersonell.

Mener du da at det er kritikkverdig av Ullevål ikke å ha fanget opp ­rapporten, og kritikkverdig av Helse Sør-Øst RHF å ikke ha formidlet rapporten videre til Ullevål? og Er det da en ukultur blant RHF ledelse og foretaksledelse, eller er det fortsatt grunnlag for å si at det er en ukultur blant leger?

Vi ønsker at foretakene skal lære av rapportene våre. Mange rapporter inneholder systemsvikt og hvordan dette kan bedres. Vi oppmuntrer til at rapportene behandles i styrene og ser at dette skjer i økende grad. Ledelsens involvering er avgjørende. Jeg ønsker at det skal være en lærende kultur både blant helsepersonell og blant eiere og drivere. Der det ikke er tilfelle, bør kulturen endres og det er jeg glad for at Overlegeforeningen er enig i og vil bidra til, f.eks gjennom sine tillitsvalgte og styrerepresentanter.

Når jeg stiller spørsmål til Lars Hanssen om også Helsetilsynet kan ha noe av ansvaret for at rapportene ikke blir brukt til å lære av, forteller han om de ulike tiltakene Helsetilsynet er i gang med nå for nettopp å se på hvordan egen virksomhet kan bli bedre. Han forteller om en ekstern vurdering av saksbehandlerveilederene deres, om en ”peer review”, en fagfellevurder­ing, blant de europeiske tilsynsmyndighetene og om brukerundersøkelser. – Vi har regelmessige møter med fagforeningene i helsetjenesten, inklusive Legeforeningen. Jeg er enig med deg, det er behov for en ny læringskultur i helsetjenesten – og dermed også blant legene.

Selv om vi (Helsetilsynsdirektøren og Overlegeforeningens leder) nå er enige om at vi skal bygge en ny kultur for pasientsikkerhet, så ­kommer vi ikke unna at du flere ganger har hevdet at det er en ­ukultur blant leger. Så vidt jeg har skjønt er dette blant annet fordi man ikke har lært av slike rapporter. Men hvordan skal avdelingene og syke­husene vite om disse rapportene?

Dette er tilsyn som varsles til de ­aktuelle HF-ene i forkant. Etter at tilsyn er gjennomført, holdes et avslutningsmøte hvor man blant annet kan kommentere faktagrunnlaget som danner grunnlaget for eventuelle merknader og avvik. Når HF-et ­mottar foreløpig rapport får de enda en mulighet til å komme med innspill før den offentliggjøres. Vi regner etter denne prosessen med at det er kjent i foretaket, også på ledelsesnivå at det utføres tilsyn på det aktuelle temaet, og at den endelige rapporten behandles i ledelse og styre, ikke bare i den aktuelle avdeling.

Helsetilsynet legger opp til strenge krav til forsvarlighet i mange saker, ofte svært formalistiske krav, fjernt fra legers hverdag. I den overnevnte rapporten om gastrokirurgi fremgår det at det skal gjøres et journalnotat om informasjon gitt til pasienter preoperativt, det holder ikke at dette nevnes som innledning til ­operasjonsbeskrivelsen. Hvorfor må det være så formalistisk, og på hvilket grunnlag kan Helsetilsynet kreve at et journalnotat må ha akkurat en slik utforming og plassering?

Vår jobb er å operasjonalisere krav til forsvarlighet basert på lovverk, retningslinjer og veiledere og hva som er anerkjent som god praksis. Det legges ned betydelig arbeid i dette i forkant av et tilsyn nettopp for at tilsynet skal oppleves relevant og aktuelt. Vi benytter sakkyndige som kjenner saksområdene godt i dette arbeidet, når det er behov for det. At vi på avslutningsmøtene for et tilsyn sjelden opplever at det er uenighet knyttet til funnene vi baserer våre vurderinger på, tyder på at vi slett ikke er så langt unna hverdagen som spørsmålet antyder.

Ser du faren for at Helsetilsynets krav til formalia i slike saker kan flytte grenser, slik at vi risikerer en utstrakt «for sikkerhets skyld» medisin, hvor leger bruker (ufor­nuftig) mye tid på journalnotater, på å ta ekstra prøver og undersø­k­elser, bare for aldri å bli tatt for noe?

Leger skal bruke tilstrekkelig med tid på journalnotater, prøver og undersøk­- elser. Vi ser på om virksomheten er forsvarlig eller ikke, det vil si vi vur­derer virksomheten opp mot en ­minstestandard. Hva som er god ­praksis, vil oftest ligge over denne minstestandarden. Jeg håper inderlig at de fleste leger sikter seg inn mot god praksis og ikke den absolutte minstestandarden i sin behandling av enkeltpasienter.

Jeg er selvfølgelig enig i at vi skal legge oss over minstestandard. Men spørsmålet mitt gikk på om det er en fare for overforbruk av undersøkelser og tidsbruk, av frykt for å bli tatt for noe?

Det tror jeg ikke det vil bli. Vårt fokus har dreiet mot system, mer enn individ. Eksempler på dette er Nordlandssykehussaken og Helgelands­sykehuset med kreftprøver som ikke ble fulgt opp.

De nye utrykningsteamene er Helsetilsynets svar på Overlegeforeningens ønske om Havarikommisjon for ­Helsevesenet. I dette bladet frem­kommer det fra noen av stedene som har hatt besøk av utrykningsteamene at man føler seg mistenkeliggjort, forsøkt å bli fanget i juridiske feller osv. Kommentar?

Når det har skjedd alvorlig svikt i pasientbehandlingen er det viktig å gå igjennom hva som har skjedd, så man kan lære å bidra til at det samme ikke skjer igjen. At dette kan oppleves ubehagelig for enkelte har jeg forståelse for. Men av profesjonelle helsearbeid­ere forventer jeg at de nettopp skal se hvor viktig denne læringen er, og at de derfor bidrar så godt de kan til å få fram hva som har skjedd i de enkelte uønskede hendelsene.

Legene som er involvert i slike saker skal selvfølgelig bidra så godt som mulig til å belyse sakene. Allikevel er det at involverte leger føler seg mistenkeliggjort og forsøkt å fanget i feller en meget alvorlig tilbake­melding som jeg synes du avfeier litt lettvint her. Er det en fare for at Helsetilsynet og legene her havner i et tydelig motsetningsforhold i stedet for sammen få til å bygge en ny ­kultur for kvalitet og pasient­sikkerhet?

Nå skal vi høste erfaringer med denne prøveordningen, som Regjeringen foreslår å gjøre permanent. Vi er glade for alle konkrete og konstruktive tilbakemeldinger vi får. Jeg følger nøye med på de sakene hvor vi har rykket ut på denne måten og finner ikke grunnlag for dine karakteristikker. Vår oppgave er å bidra til pasient­sikkerheten og at det samme ikke skal skje igjen. Da regner vi med at helsepersonell bidrar aktivt, selv om det kan oppleves krevende umiddelbart etter at det har skjedd. Det er nød­vendig for å sikre best mulig opp­lysning av sakene. Vi har fokus også på helsepersonellets rettssikkerhet og at den ivaretas.