Kan strukturert journal gi bedre helse? 

Moderne medisin er avhengig av informasjon. Vi samler informasjonen i journalen. Men journalen er dokumentbasert. Journalen føres ­profesjonssentrert. Journalen føres virksomhetssentret. Mens trenden er pasienten i sentrum og sammenhengende pasientforløp.

Journalen er hovedsakelig i fritekst. Informasjonen gjenbrukes ikke, men repeteres og repeteres. Det er betydelig dobbelt- og trippeldokumentasjon både innen samme profesjon, men også mellom yrkesgrupper og mellom virksomheter.

Viktig informasjon drukner i mindre viktig informasjon. Vi jobber fortsatt med dokumentasjonsmetodikk fra 1900-tallet! Måten å dokumentere på har ikke endret seg vesentlig på veldig mange 10-år.

Carina Zetterberg, overlege ved kvinneklinikken ved Universitätssykehuset i Örebro, sa nylig på den svenske konferansen Vitalis at dokumentasjonen er en tidstyv og en pasientrisiko. Det er gjenkjennelig her i Norge også. Ikke bare skal man dokumentere. Man skal kode. Man skal lage oppgjør. Og det skal rapporteres til en rekke sentrale registre. Data til forskningsprosjekter rapporteres ved siden av dette igjen.

Det har lenge vært en visjon:

• At all skriftlig kommunikasjon og dokumentasjon internt i og mellom helse- og omsorgstjenesten og borg­erne skjer elektronisk.
• At helsepersonell får elektronisk tilgang til de pasientopplysningene de trenger, når de trenger dem – raskt, enkelt og sikkert.
• At pasientrollen styrkes ved at borg­erne får elektronisk tilgang til de pasientopplysningene og dialog med helsepersonell.
• At helseregistrene er så gode at vi fortløpende kan følge med på helsetilstanden i befolkningen.
• At helsepersonellet registrerer data èn gang, og videreformidling til ­andre behandlere og sentrale registre skjer så automatisk som mulig.

Får å oppnå dette må teknologien utnyttes til det fulle. Vi må bruke IT maksimalt til det IT er bra på, nemlig gjenbruk og deling av informasjon. Men det kan vi ikke uten at helsepersonell dokumenterer mer strukturert enn i dag.

Vi trenger en ny dokumentasjonsmetodikk, en dokumentasjonsmetodikk tilpasset det 21. århundret. En dokumentasjonsmetodikk der helsepersonell; leger, sykepleiere, hjelpepleiere, fysioterapeuter og alle andre fordeler dokumentasjonsarbeidet smartere og enklere mellom seg.

Dette kan ikke realiseres uten en ny generasjon EPJ-systemer, en ny generasjon verktøy. De må være gjennomgående, for alle involverte parter, ­inkludert pasienten. Dette er ikke utopi, systemene er i bruk rundt om i verden.

Den vanskelige oppgaven er å bli enige om hvordan man skal dokumentere. Heldigvis kan vi lene oss på ­kolleger rundt om i verden og eventuelt tilpasse deres oppsett til norske forhold.

En strukturert journal er en forutsetning for å få beslutnings- og prosesstøtte, altså gi behandleren hjelp til å gjøre det rette. Enda viktigere er at en strukturert journal er en forutsetning for å utnytte genomikkens muligheter, slik som individualisert behandling (for samme lidelse) via farmakogenomikken, men også individualisert ­diagnostikk og prognostikk.

Fremtiden er løfterik med de riktige IT-verktøyene. Dokumentasjon på ­gevinstene burde komme fortløpende fra de som har tatt skrittet over i den nye æra. Kanskje kan dette inspirere oss til å innta førersetet inn i det 21. århundre. •