«Tre av fyra sjukhusfusioner misslyckas»

Forskaren Soki Choi har tittat närmare på fusionen mellan Karolinska och Huddinge. Hon beskriver ­ingående utmaningarna, men också framgångsfaktorer som kan förebygga logikkrockar mellan så kallad man­ager­ialism och professionalism.

Under 1980-talet genomfördes i USA flera rekordsnabba och omfattande sjukhussammanslagningar. Drivkraft­en var finansiella och organisatoriska förbättringar. Trenden nådde Europa på 1990-talet och i Sverige genomfördes ett flertal stora sjukhusfusioner.

Konkurrens oftast bättre än fusion

Trots löften om stora effektiviseringar, uteblev de stora vinsterna.

Ur ett ledningsperspektiv blir det svårt att ha kontroll över verksamheterna. Medan sjukhusfusioner ofta leder till sämre kvalitet, uppmuntrar konkurrens till kvalitetsutveckling.

– Fusioner är sällan lyckade. Men det finns ett undantag och det gäller den högspecialiserade vården. Den är forsk­- ningsintensiv och har höga fasta kostnader och där kan det finnas goda skäl till att konsolidera, säger Soki Choi.

Kunskapen finns redan

Det är sorgligt, menar hon, att sjuk­vården inte tar fasta på den kunskap som redan finns. Företrädare för sjukvården har i regel ett starkt självför­troende när det gäller medicinsk sakkompetens och det ställs höga krav på att de metoder man använder är evidensbaserade.

– Som ekonom och forskare stör det mig att sjukvården inte har samma höga krav på evidens när det gäller styrning och ledning av organisationer. I dag kan läkare utan ledarskapsbakgrund gå in på chefspositioner och styra verksamheter.

– Det är inte konstigt att det uppstår svårigheter och problem, säger Soki Choi. I februari disputerade hon vid Institutionen för lärande, informatik, management och etik vid Karolinska Institutet. Avhandlingen har väckt stor uppmärksamhet, inte minst bland chefer, politiker och tjänstemän.

Politikerna utgår från myten att fusioner är bra

I avhandlingen hävdar Soki Choi att i tre fall av fyra misslyckas fusioner inom näringslivet; chansen att nå en lyckad fusion inom offentliga sektorn bedömer hon vara mindre än 25 procent.

– Man gör fusioner för ofta och av fel anledning. De förväntade bespar­ingarna uteblir i regel, och det eko­nomiska läget snarare förvärras än förbättras. Att genomföra och lyckas med en fusion är ett jättesvårt uppdrag, kanske det svåraste man kan göra i sjukvården, säger Soki Choi.

I hennes avhandling visar hon att fusioner sällan föregås av evidensbaser­ade beslut; hellre än att förlita sig på vetenskapliga data, utgår politiker ­istället från myten om att fusioner är bra.

Inför bildandet av Karolinska ­Universitetssjukhuset 2004, fanns starka motsättningar. Sammanslagningen av Karolinska och Huddinge var kontroversiell och långt ifrån självklar. Bara några veckor innan fusionen skulle äga rum, klubb­ades beslutet igenom med en enda rösts övervikt i Stockholms läns landsting i december 2003.

Drivkraften var finansiell, genom en fusion hoppades politikerna att uppnå effektivitetsvinster på cirka 700 miljoner kronor under tre år. Sjukhusledningen gav verksamhetscheferna vid de bägge sjukhusen uppdraget att slå ihop 125 kliniker till 74.

Beparingarna uteblev

– Efter tre år insåg man att de förväntade besparingarna inte hade uppnåtts. Så småningom tog man ett kliv tillbaka från den ursprungliga genomförandeplanen och den dåvarande sjukhusdir­ektören fick lämna organisationen, säger Soki Choi.

Avhandlingen som spänner från åren 1995 till 2007 består av tre delar. Den första studien handlar om de bakomliggande skälen till att en sammanslagning som ansågs vara omöjlig, ändå blev av. Den andra studien beskriver själva implementeringen och under­söker grundläggande orsaker till varför fusionen inte uppnådde satta mål. Och den tredje studien tittar närmare på fusionen på kliniknivå.

– Resultaten visar att det inte var den förväntade spänningen mellan de två sjukhusens olika kulturer och tradi­tioner som skapade de största svårigheterna, utan snarare konflikten och avståndet mellan sjukhusledningen och vårdpersonalen, säger Soki Choi.

De som inte följde top-down-styret lyckades bäst

Den tredje studien handlar om hybrid­isering eller delat ledarskap. En jämförelse görs mellan sammanslagningar av två kirurgiska kliniker samt två medicinska kliniker vid Huddinge respektive Karolinska sjukhuset. En av kliniksammanslagningarna lyckades över alla förväntningar, medan den andra misslyckades.

– I det fall där det inte gick så bra, om jag uttrycker det milt, så var det för att man hade en klinikchef som blint lydde sjukhusledningens och sjukhusdirektörens ”top-down” syn på förändring. Chefen var inte särskilt flexibel och tog inte hänsyn till verklighetens förutsättningar, säger Soki Choi.

I det andra fallet fanns en chef med samma mandat, men som gjorde en mycket friare tolkning av uppdraget. Han lyckades anpassa förändringsar­betet till rådande verklighet, och professionens kompetens och synpunkter togs tidigt med i arbetet. Om den första kliniksammanslagningen präglades av förhållningssättet ”top-down”, präglades den andra fusionen av ”bottom-up”.

– De började med att förankra och sedan delegera både små och stora beslut ned till undersköterskenivå. Förhållningssättet präglades av lyhördhet, man lyssnade och stannade kontinuerligt upp för att se att alla var med på tåget, säger Soki Choi.

Framgångsmodellen

Utmärkande för den framgångsrika modellen var också att man designade ett ledningssystem som präglades av två centrala dimensioner. Istället för en klinikchef som ensam ansvarade för förändringsarbetet, utsågs istället två förändringsledare: verksamhetschefer från Huddinge och Karolinska som samarbetade i tandem. Dessutom tillsattes en informell ledare som var en högt respekterad professor med stort förtroende bland läkarna.

– Vid varje möte visade man upp en enad fasad. Eventuella meningsskiljaktigheter diskuterade man med varandra i ledningsteamet och inte med klinikens anställda. Kompletteringen med en professor med gedigen medicinsk sakkompetens i ledningsteamet, visade sig också vara ett väldigt klokt beslut.

Ett överraskande resultat, menar hon, var att fusionsarbetet gick mycket smidigare och snabbare än vad det traditionellt brukar göra.

– Det brukar ta cirka sju till tio år för en kunskapsintensiv organisation att hitta formerna för integration och ett fungerande samarbete. För den framgångsrika kliniken tog det endast två år, det är en väldigt kort tid.

Region Skåne har mycket att lära av Stockholm

Soki Choi menar att Skånes Universitetssjukhus har mycket att lära av de erfarenheter som gjordes vid sammanslagningen av Huddinge och ­Karolinska.

– Nu när man ändå gör fusionen är det viktigt att göra den så bra som möjligt och ta hänsyn till den kunskap och det lärande som finns. Många ­gånger underskattar man de behov och resurser som behövs för att lyckas med ett svårt för­ändringsarbete. Konsulter eller förändringsledare bör vara en del av systemet, de kan inte komma in i en organisation för att sedan gå ur igen. Det går inte att ta en modell från ­industrin och sedan planka på sjuk­vården, säger Soki Choi.

Själv har hon en ekonomexamen från Handelshögskolan i Stockholm.

En av Sveriges mäktigaste kvinnor

Under lågkonjunkturen i början av 2000-talet startade hon IT-företaget Blue Factory. På kort tid hade hon ett 40-tal anställda och pendlade mellan kontoren i Hong Kong och Stockholm. Hon har suttit i flera styrelser, exempelvis i BRIS och Post- och Telestyrelsen. Ett flertal gånger har hon blivit omnämnd i såväl nationell som internationell affärspress och hon har även blivit rankad som en av Sveriges 125 mäktigaste kvinnor.

– Jag har sedan barnsben haft två drömmar, den ena var att starta ett företag. Den andra var att doktorera på Karolinska Institutet. Min familj kommer från Sydkorea och jag är uppvuxen med konfucianismen. En drivkraft i det mesta jag gör är att jag vill åstadkomma förbättringar. Om inte politiken varit så rutten hade jag förmodligen blivit politiker, säger Soki Choi.

Precis som många managementkonsulter trodde Soki Choi att hon kunde föra över sitt kunnande från Handelshögskolan och näringslivet till sjuk­vården. Hon insåg ganska snart att det fattades en hel del erfarenheter.

– Mötet med den offentliga sektorn och sjukvården gjorde mig ödmjuk. Jag förstod att det inte fanns några genvägar, jag behövde ta den långa vägen och sätta mig på skolbänken igen. Soki Choi blev antagen som doktor­and hösten 2005 vid Medical Management Centre på Karolinska Institutet. Hennes handledare var Mats Brommels. Under 2010 var hon inbjuden att gästforska vid Harvard University.

– Nu ska jag landa ett slag och fund­era på hur jag ska förvalta det jag lärt mig. Min dröm är att på sikt arbeta som för- ändringsledare och utveckla hälso- och sjukvården på organisationsnivå.

Den 22 till 24 juni kommer hon att resa till Portugal och närvara vid European Health Management Associations årliga konferens. Soki Chois avhandling är ett av tävlingsbidragen som gått till final. Förhoppningsvis vinner hos priset för bästa artikel.

– Det har nästan inte funnits någon forskning på sjukhussammanslagningar i Europa. Min drivkraft och syftet med avhandlingen är att öka förståelsen för fallgropar och även visa på möjligheter i fusionsprocesser, säger Soki Choi. •