Generell indremedisin i ny struktur

Endringer i spesialitetsstruktur får konsekvenser for sykehusstruktur, spesialisering av leger og behandling av pasienter. Det er viktig å sikre helhetlige helsetjenester i en desentralisert sykehusstruktur. Dette krever nye tanker om helhet gjennom teamarbeid, robuste fagmiljøer og gjennomgående generalistferdigheter i alle spesialiteter. Helhet innebærer både at enkeltpasienter blir helhetlig ivaretatt og at institusjoner samarbeider. Med økende spissing og flere hovedspesialiteter følger en bekymring for fragmentering og brudd i behandlingskjeden for den indremedisinske pasienten.

Fremtidens spesialitetsstruktur må være tilpasset den raske faglige og teknologiske utviklingen. Spesialisten må få kompetanse og ferdigheter på høyt internasjonalt nivå. Spisset kompe- tanse gjør det samtidig vanskelig å beholde faglig bredde. Livslang kompetanseutvikling er nødvendig, en spesialitetsstruktur vil ikke i seg selv dekke behovene for realkompe­tanse. Den viktigste sikring av kompetanse vil være den daglige aktiviteten i et kollegium og fagmiljø. Leger som virker på lokalsykehus vil opprett- holde breddekompetanse, mens leger på regionssykehus naturlig utvikler sin spisskompetanse og prosedyre­kompetanse. Kardiologene ønsker kardiologi som hovedspesialitet av flere grunner. For mye tid går med til å samle prosedyrer og ferdigheter innen de generelle delene av faget.

Kardiologien har ­krevende prosedyrer som det tar tid å lære, slik at tiden bør brukes på ­perfeksjonering i kardiologi. Pasienter med hjertesykdom utgjør en betydelig andel av pasientene som til enhver tid er innlagt på sykehus, økt spesialisering i kardiologi vil kunne bidra til bedre behandlingstilbud til denne ­pasientgruppen. Man ønsker også å harmonisere spesialitetsstrukturen med det internasjonale kardiologi­miljøet. Det hevdes at det vil gi økt mulighet for faglig oppdatering og deltakelse i internasjonale utdanningsprogrammer. Den teknologiske ut­viklingen gjør at fagområder innen kardiologi på sikt bør bli formelle ­grenspesialiteter. Det kan da oppstå en situasjon hvor det bare er kardiologi som har dette, siden dagens grener kan være borte.

Ingen av de øvrige indremedisinske grenspesialitetene har arbeidet for en overgang til hovedspesialitet. Et flertall peker i stedet på det økende be­hovet for generell kompetanse for å ivareta pasienter med økende gjennomsnittsalder, kompleks symptom­atologi og multisykdom. De indre­medisinske grenspesialitetene er sterkt knyttet til hverandre, idet kompetanse fra ulike fagfelt er nødvendig for å utøve egen grenspesialitet. I tillegg vil det være nødvendig å opprettholde indremedisinsk beredskap i en desentralisert sykehusstruktur hvor generell kompetanse er avgjørende. De fleste medisinske pasientene kommer ikke med organdiagnose, men med akutte symptomer. Sortering til riktig gren krever bredde og samarbeid. Indre­medisinske pasienter har ofte både hjertekarsykdom og sykdom i andre organer. Behandling og komplikasjoner går på tvers av grenser mellom grenene.

Pasienter med hjertesykdom utgjør en betydelig andel av pasientene som til enhver tid er innlagt på sykehus, økt spesialisering i kardiologi vil kunne bidra til bedre behandlingstilbud til denne pasientgruppen.

Norsk indremedisinsk forening ­mener derfor at kardiologi ikke bør skilles ut som hovedspesialitet før en helhetlig gjennomgang av hele indremedisinen er gjennomført. Dersom en gren skilles ut, er det naturlig å vurdere om alle grener i indremedisin skal bli hovedspesialiteter. NIF støtter arbeidet for en gjennomgang av utdanningsløpet i indremedisin, og ser fordeler med en innledende periode med vekt på vaktkompetanse, mottaks­medisin, basisferdigheter og diagnostikk. Dette kan skje gjennom en mer strukturert spesialisering med tre års felles faglig basistjeneste, etterfulgt av tre års tjeneste i grenspesialitet og seks måneders valgfri tjeneste innen de indremedisinske grenspesialiteter. En slik endring kan gjennomføres med dagens hoved- og grenstruktur i de indremedisinske fagene.

Hvis det å være hovedspesialitet sikrer kompetanse, internasjonal anerkjennelse og rask utdanning, gjelder dette argumentet for alle grener. Det vil da være naturlig å etablere en hoved- spesialitet i generell indremedisin, denne må ha god kompetanse i generell kardiologi og annen akuttmedisin. Grenseoppganger og utdanningsplaner må revideres for alle indremedisinske fag. Indremedisin er likevel et modningsfag, ikke bare et sett tekniske ferdigheter. Oppdeling i flere nye ­hovedspesialiteter vil neppe løse ut­fordringene innen fagutvikling, ut­danningstid, internasjonalt samarbeid og god pasientbehandling, men kan gi andre uforutsette problemer for pasienter, leger og befolkning. •