Grenspesialitetenes svanesang?

Bakgrunnen for Legeforeningens prosjekt var konkrete tilbakemeld­inger fra fagmiljøene. Flere kirurgiske fagmiljøer mente at tiden var moden for å konvertere de kirurgiske grenspesialitetene til egne hovedspesialiteter. Innen de indremedisinske fagmiljøene hevdet det kardiologiske fagmiljøet det samme. Begrunnelsen deres var at spesialitetene i større grad må inn­rettes mot kjernen i den delen av faget en skal utøve og spesialistutdanningen må fokuseres mot det en skal drive med som spesialist. Videre hevdet de også at norsk spesialitetsstruktur er i utakt med utviklingen i andre europeiske land og at veien frem til spesialistgodkjenning i dag tar for lang tid.

Prosjektet startet opp høsten 2012 og har vært ledet av en prosjektgruppe med representanter fra flere fagmiljøer (anestesiologi, indremedisin, laboratoriefagene, kirurgi, psykiatri og allmennmedisin). I tillegg har det vært nedsatt to underutvalg for henholdsvis kirurgiske fag og indremedisinske fag som har gitt sine anbefalinger til prosjektgruppen. I januar 2013 ble fore­løpige konklusjoner diskutert med et samlet fagmiljø i Legeforeningen og prosjektgruppen fullførte sin rapport i februar 2013. Denne rapporten skal legges frem for Legeforeningens landsstyre i juni og er nå ute på organisasjonsmessig høring.

Det grunnleggende spørsmålet vi stilte oss ved innledningen av dette prosjektet var hvilke faktorer som skal påvirke utviklingen av spesialitetsstruktur. Vi har valgt å la den raske kunnskapsutviklingen og krav til kvalitet på helsetjenestene være de viktigste faktorene. I tillegg må vi ta innover oss at norsk helsetjeneste skal utøves i en desentralisert sykehusstruktur. Målsetningen er å bidra til en spesialitetsstruktur som sikrer at vi får spesialister med nødvendig kompetanse som kan gi helsetjenester av høy kvalitet ved alle landets sykehus.

For de kirurgiske fagområdene konkluderes det i prosjektet med at en bør gå fra kirurgiske grenspesialiteter til egne hovedspesialiteter. I tillegg anbefales det at spesialiteten generell kirurgi opphører. Oppgaver som faller inn under spesialiteten generell kirurgi, og ikke naturlig hører hjemme i andre spesialiteter, vil tilfalle gastroentero­logisk kirurgi. Prosjektet anbefaler også en ny spesialiseringsstruktur som skal bygge opp under de nye spesialitet­- ene. Det foreslås at spesialiseringen innen nye kirurgiske hovedspesialiteter starter med en felles faglig basis (også kalt common trunc). Den felles faglige basisen skal være av to års varighet og skal bidra til at spesialisten lærer seg grunnleggende og generelle kirurgiske ferdigheter. Den felles faglige basisen etterfølges så av fire år med spesialisering innen hovedspesialiteten. Mål­setningen er å utdanne spesialister mer effektivt og med bedre ferdigheter enn i dag som også kan ivareta funksjon i generelle/felles vaktordninger som en finner ved mange sykehus.

Innen de indremedisinske fagom­rådene konkluderer prosjektgruppen annerledes. Der tilrådes ikke overgang til hovedspesialiteter nå. Imidlertid åpner de indremedisinske fagmiljøene for at en slik overgang kan bli en realitet på sikt, men at dette må utredes grundigere. Prosjektgruppen mener at det er berettiget med en forskjellig tilnærming til kirurgiske og indremedisinske fag. De indremedisinske fagområdene bygger i større grad på hverandre og er sterkere knyttet sammen enn de kirurgiske og en overgang til egne indremedisinske hovedspesiali­teter må planlegges nøye. På samme måte som innen kirurgiske fag foreslår også prosjektgruppen en ny struktur på spesialiseringen basert på en felles faglig basis etterfulgt av spesialisering innen hver gren. For indremedisinske fag anbefales en tre-årig felles faglig plattform og tre og et halvt år med grenspesialisering. Ett halvt år kan erstattes med forskning eller annen relevant tjeneste. Prosjektgruppen ønsker å beholde generell indre­medisin som egen spesialitet og ­understreker at denne bør styrkes.

I og med at det anbefales at gren­spesialiteter opphører innen kirurgi og at en kan se for seg det sammen innen indremedisinske fag kommer spørs­målet om ordningen med grenspesialiteter skal opphøre i sin helhet. Grenspesialiteter eksisterer nå kun innen kirurgi og indremedisin, men flere fagområder ønsker egne grenspesialiteter, for eksempel intervensjonsradiologi og gynekologisk onkologi. Hva innebærer egentlig en grenspesialisering? Først og fremst er det et offentlig godkjenningssystem. Å etablere flere grenspesialiteter vil medføre at mer av den spisse kompetansen vår settes inn i et offentlig kontrollsystem. Er det hensiktsmessig? Prosjektgruppen ­trekker derfor opp en diskusjon i Legeforeningen om hvorvidt grenspesialisering er den beste måten å la spisskompe- tanse utvikle seg innenfor. Kanskje bør kompetanse i den spisse enden leve friere og i større grad forankres i fagmiljøer og virksomheter fremfor offentlige godkjenningssystemer?

Gjennom hele denne prosessen har ivaretagelsen av helhetlig behandling av den enkelte pasient og muligheten til å gi helhetlig behandling i en desentralisert sykehusstruktur vært et til­bakevendende tema. Mange frykter at overgangen til hovedspesialiteter hvor fokuset flyttes i retning av spisskompetansen på bekostning av generell kompetanse. Hvordan kan en gi et helhetlig behandling når den enkelte spesialist spisses mer? I konsekvensanalysen problematiserer prosjektgruppen rundt dette. For det første er det mulig at vi bør se annerledes på breddekompe­tanse. Med dagens krav til kvalitet på behandling; er det fremdeles mulig å samle nødvendig kompetanse hos en lege? Må breddetilbudet i dag i større grad tilbys gjennom et team hvor leger med ulik kompetanse samlet tilbyr bred kompetanse? Et annet forhold er hvordan en utvikler og opprett­holder kompetanse. Dette er i stor grad knyttet til hva en faktisk jobber med. Kanskje har dette større betydning enn hva en tilegnet seg av kompetanse under spesialiseringen?

Legenes kompetanse må etter vårt syn i fremtiden bygge på selve spesialiseringen, målrettet kompetanseutvikling i robuste fagmiljøer, oppgavene legen faktisk utfører og jobber med i sitt daglige virke og systematisk etterutdanning. Spesialiseringen løfter legen opp til et kompetansenivå, men etter spesialiseringen begynner en fase med kontinuerlig kompetanseutvikling hvor flere virkemidler må tas i bruk. •