Hva vil vi ha i stedet?

Bakgrunnen for Helsetjenesteaksjonen Helsetjenesteaksjonen er et resultat av den voksende frustrasjonen helsearbeidere over hele landet opplever i møte med en fremmedgjørende mål- og resultatstyringsideologi.

Et samlet Storting har opphøyd denne ideologien til overordnet ledelses­filosofi for all offentlig forvaltning, riktignok med sprikende ideologiske begrunnelser, Sannsynligvis forstod de ikke rekkevidden av hva de var med på.

Ideologien «New Public Management» (NPM) ble, som kjent, utviklet for industrien og er utformet for å redusere kostnader og implementere strukturreformer ovenfra. Ved å innsnevre rommet for faglig skjønn, skal man oppnå forutsigbarhet. Ideologien følger med foretaksmodellen og alle helsereformene de siste 12 årene. Styringsmodellen truer nå med å ­rasere den offentlige og rett­ferdige ­helsetjenesten i Norge.

Om kostnader i helsesektoren

Helsereformene det siste tiåret har vært begrunnet med påstander om at Norge er i verdenstoppen i utgifter til helsetjenester per innbygger. Bl.a.Lege- foreningen har vist grundig at dette er feil. Sannheten er at vi ligger på gjennomsnittet i Europa. I Overlegen 2-2012 skreve professor Bjarne Jensen «Det virker som om våre helseministre bruker misvisende tall om høye helseutgifter som et trumfargument for en helsepolitikk som det ellers ville vært umulig å få vedtatt» (3).

Ønsker legene å ta over all styring av helsetjenesten?

Det er feil at forfatterne sier at legene skal få mer makt på bekostning av ­politikerne. Tvert imot understreker vi at politikerne må ta tilbake styringen og ansvaret. Dermed vil de sørge for et system som legger forholdene til rette for at vi skal kunne utøve faget og møte befolkningens helsetjenestebehov på best mulig måte. Ett eksempel er prioriteringsproblemene. Vi fagfolk må be­ skrive hva vi trenger av ressurser for å gi best mulig pasientbehandling. Politik­erne må avgjøre om de vil prioritere å gi oss disse ressursene. Slik blir de ansvarliggjort. Vi ønsker oss altså mer politisk styring av det som er genuint politisk.

Hva er alternativet til dagens styringsmodell?

Det ville være naivt om ti leger i fullt klinisk arbeid trodde de kunne utvikle en komplett ny styringsmodell på fri­tiden. Det er først og fremst et politisk ansvar å utvikle gode politiske styr­ingssystemer. Vi har beskrevet målet. Veien for å nå dette må utvikles i fellesskap. Vi er ikke det første landet som har gått i NPM-fellen. Ett tips vil være å lære av dem som har fått til forbedr­inger etter først å ha gjort liknende feil som oss, for eksempel Skottland og New Zealand (4).

1. Avskaffe de regionale helseforetakene

I begynnelsen hadde vi fem regionale helseforetak og 47 helseforetak for å administrere sykehusdriften. De 47 helseforetakene er etter hvert slått sammen til 19. RHF’ene representerer et ekstra forvaltningsnivå som bidrar til ansvarspulverisering, byråkratisering og økte kostnader. I stor grad godkjenner de saksfremleggene fra administrasjonen, og i tillegg henviser de ofte til «eiers» ønsker. Derfor kunne eieren like gjerne utført styrefunksjonen selv. RHF’ene har stor innflytelse over beslutninger som angår mye mer enn helsetjeneste, for eksempel plassering av sykehus og fordeling av sykehusfunksjoner. Vi mener at politiske vedtak bør fattes av politikere som må svare for dem ved valg, ikke av enheter uten demokratisk kontroll (5). Men å fjerne RHF’ene er ikke ensbetydende med å fjerne regionale hensyn, se neste punkt.

2. Avskaffe styrene i sin nåværende form

I stor grad tjener styrene som alibi for administrasjonens beslutninger. Modellen med lokalpolitikere i sykehusstyrene har heller ikke fungert godt. Geografiske kamper forsvinner ikke, men de blir ujevne når lokal styre- representasjon er skjevfordelt. Det oppstår lett lojalitetsbånd og uheldige bindinger mellom administrasjonen og styret. Et bedre alternativ er at sykehusledelsen rapporterer direkte til f.eks. en sykehusavdeling i HOD som er oppdelt i regionale underavdelinger, men man fjerner likevel et forvaltningsnivå. Sykehusledelsen må samtidig sørge for at avgjørelser er forankret i faglig konsensus fra fagmiljøene.

3. Avskaffe tverrgående avdelinger som ikke er forankret i fagmiljøene

Det er godt dokumentert at ledere bør ha nærhet til dem de skal lede. Det finnes eksempler på at tverrgående avdelinger har vært vellykket, men bare når de har vært tydelig forankret i fagmiljøene. Det vanlige er derimot at slike ledere kommer for langt unna miljøene de skal lede. Ikke sjelden blir de også oppfattet som representanter for ett av sykehusene, med ledsagende favorisering av miljøet der og mistillit fra de andre sykehusene og lokalisasjonene. Dette sår frustrasjon og for­tvilelse i den «tapende» avdelingen. Flinke kolleger søker seg bort, rekrutteringen svekkes og pasientbehand­lingen lider.

4. Slutte å bruke innsatsstyrt finansiering (ISF) for fordeling internt i sykehusene

Kronikkforfatterne har ikke sagt at ren rammefinansiering er det eneste riktige. Men i Norge bruker vi ISF med DRG-systemet på en annen måte enn det var tenkt. Dagens Næringsliv beskriver hvordan det manipuleres med diagnoser av økonomiske årsaker: «Det er klokt at finansieringen av sykehusene er knyttet til aktivitet. Det må ikke bli lønnsomt å behandle færrest mulig. Vi trenger også et system for registrering av hva som utføres i det offentlige helsevesenet. Men hvor nært knyttet til hverandre skal kodingen av diagnoser og den innsatsstyrte finansieringen (ISF) være? Hvordan unngå at kunnskap om hvilke diagnoser som utløser penger, fører til at leger vrir på diagnosene?» (6).

Jon Magnussen, professor i helseøkonomi, sier at sykehusene har gjort en viktig feil ved at de har latt ISF-inntektene gå direkte til den enkelte avdeling: «Helsepersonell skal tenke behandling og ressursbruk, ikke inntekter» (7). Når man bruker systemet på avdelingsnivå, er det fare for at medisinske avgjørelser påvirkes, og man prioriterer økonomisk lønnsomme pasienter. Når det ansettes egne fulltids DRG-kodere ved sykehusene, er det et varsku om at systemet ikke fungerer.

5. Avvikle internfakturering i den offentlige helsetjenesten

Det er ikke akseptabelt at avdelinger internt i sykehus diskuterer hvem som skal betale for medisiner til en pasient. Det er heller ikke akseptabelt at sykehus og kommunehelsetjenesten kappes om å få pasienter «ut av mitt budsjett og inn i ditt». Pasientene blir kasteballer og betraktes som noe «ulønnsomt». Samarbeidet lider, og det skapes et unødvendig byråkrati for å holde orden på alle regningene man sender til hverandre.

6. Slanke byråkratiet

22. juli-kommisjonen dokumenterte at det er et problem at ansvaret for nasjonal beredskap er spredd på alt for mange direktorater og tilsyn. Samtidig hevder helseministeren at helsetjenesten har god kvalitet, nettopp fordi den administreres og kontrolleres av 13 direktorater og tilsyn. Vi tviler ikke på at ansatte i helseadministrasjonene også ønsker mest mulig effektive og gode helsetjenester. Problemet er at de er blitt så mange med så mange prosjekter og aktiviteter som påvirket arbeidsdagen vår. De fortrenger kjerneoppgavene, som er å behandle pasienter. Arbeidsgruppene og dokumentmengden gir verken bedre pasient- behandling eller mer effektiv ressurs- bruk. I en tid der det diskuteres om vi har råd til å behandle pasienter med nye og dyre medikamenter, er det på sin plass å spørre om vi har råd til å betale for et system med omtrent ­dobbelt så mange administrative ­årsverk som legeårsverk.

7. Politikerne må lede, ikke detaljstyre

Detaljstyring og mange mål fører til dårlig ledelse, slik det også ble påpekt i 22. juli-kommisjonens rapport. Likevel satte HOD nettopp ny rekord i antall detaljerte mål i sine styrings­dokumenter: Totalt skal Helsedirektoratet i 2013 løse 285 ulike oppgaver og oppnå mål etter 69 ulike stati­stikker. I fjor var det 195 mål. I Skottland har man gått den motsatte vei: der man har gått vekk fra over 100 detaljerte kvantitative aktivitetsmål og skal ned i 6 brede, kvalitative mål (4). Noe liknende bør være mulig, også i Norge.

Overvåkning, rapportering og detalj­styring invaderer områder som tradisjonelt har vært gjenstand for helse­faglig skjønn og individuell vurdering. Med tiden vil vi få helsearbeidere som er disiplinerte og lojale, men som mangler arbeidsglede, yrkesstolthet og individuell ansvarsfølelse (8).

En helsetjeneste i stadig utvikling

Helsearbeidere blir ofte beskyldt for å mangle endringsvilje. Sannheten er at helsetjenesten er i konstant endring, ofte drevet fram av motiverte ansatte. Fremtidens endringer må bygge på kunnskapen og erfaringen som finnes hos helsearbeiderne. De sykehusan­satte bidrar aktivt i den medisinsk-­teknologiske utviklingen og vil alltid lede an i denne. Vi må likevel slutte å sløse energi og penger på at helsebyråkrater og konsulentbyråer planlegger endringer og såkalte «effektiviseringstiltak» vi på gulvet vet ikke vil virke. Et eksempel er OUS-prosessen, der den samlede utgiften til konsulentbyråene har vært ca. 3 milliarder kroner (9). Dette er like mye som årsbudsjettene til flere av helseforetakene.

Vi er blitt bedt om å svare på hvordan våre endringsforslag vil virke inn når befolkningen øker, vi blir eldre og ventelistene er lange. Uansett hvordan vi organiserer helsektoren i fremtiden, må vi skjele til disse spørsmålene. Det finnes ikke noe lettvint svar. Årsaken til de lange ventelistene er kompleks og et resultat av bl.a. sykdomspano­rama, befolkningens forventninger, medisinsk praksis, organisering av helsetilbudet og kodefokus. Det er vanskelig å se at forslagene våre vil virke negativt på ventelistene. Når vi skal planlegge fremtidens helsetjenester, bør vi unngå sentralt drevne skrivebordsreformer, men ta utgangspunkt i oppgavene som skal gjøres og organisere oss deretter.

Konklusjon/ oppsummering

Helsearbeidere har ikke bare rett, men plikt til å delta i den offentlige debatten som gjelder viktige samfunnsspørsmål. Vårt samfunnsansvar består også i å si fra når systemene ikke fungerer, når konsekvensen er dårligere pasientbehandling. Det ­særegne med Helsetjenesteaksjonen er at den samler engasjerte borgere helsearbeidere på tvers av profe­sjonene.

Endringsforslagene våre er radikale, men de er praktiske og fullt mulig å gjennomføre. Spørsmålet er om den politiske viljen er til stede. Vi ser at både høyre- og venstresiden i norsk politikk har uttrykt støtte til flere av aksjonens mål (10).

Helsetjenesteaksjonen er parti­politisk nøytral. Alle interesserte kan registrere seg på nettsiden www.helsetjenesteaksjonen.no og motta informasjon, skrive innlegg og delta i disku­sjoner. Helsetjenesteaksjonen er en dynamisk bevegelse som formes av dem som engasjerer seg i initiativet. Men fast står de grunnleggende ­v­erdiene med menneskelighet og faglighet i sentrum. •

Aktuell lenke    www.helsetjenesteaksjonen.no