– Lovkrav som skal oppfylles

Årets vinner av Legeforeningens lederpris uttrykker kravene til ledere i noen setninger: – Vi må snu pyramiden og være opptatt av hva sykehuset skal levere. Som leder er jeg en tilrettelegger, sier direktør Per Bleikelia. I dette ligger at han må ha oversikt over ­virksomheten og være i tett dialog med ansatte. Det er ingen glavalag som hindrer informasjonsflyt og innflytelse for de som står med det daglige ansvaret for å levere tjen­ester.

Ledere som aktivt involverer og benytter sine ansattes kompetanse, som er lydhøre for innspill og som lar ansatte oppleve eierskap til virksom­heten, oppnår som regel motiverte og engasjerte medarbeidere. Medarbeidere som yter mer. Et ensidig press og bruk av styringsretten har en ­kostnadsside som kan være langt større enn en kortsiktig gevinst. De siste årene har informasjonen fra sykehus endret seg. Mye kan tyde på at både ansatte leger og ledere i sykehus har fått redusert innflytelse over driften av en­heter i sykehus og redusert opplevelse av eierskap. Samarbeidet mellom de som beslutter og de som gir tjenester, er svekket. Avstanden øker med flere enheter og lag med ledere, men beslutningstakere er like avhengig av informasjon om situasjonen der pasientbehandlingen foregår som grunnlag for beslutninger, uavhengig av størrelse. Ledere av større virksomheter må legge ned beslutningsansvar og nødvendig handlingsrom for virk­somheten for å oppnå god drift, og sørge for flyt av informasjon. ­Lederrollen vil endre innhold og ­karakter etter nivåer selv om essensen i god ledelse vil være det samme. Riksrevisjonens kritikk om at det tar for lang tid før en uheldig «kurs» blir ­korrigert, kan være et uttrykk for ­systemsvikt og at informasjonen ikke flyter godt nok i systemene. Et krav som er felles for alle nivåer i ledelses og styringslinjen er oppmerksomheten mot kjerneoppgavene i sykehus – altså mot det som skal leveres av tjenester. Uten denne oppmerksomheten på alle beslutningsnivåer vil det ikke være mulig å opprettholde et godt og forutsigbart sykehustilbud til befolkningen. Innenfor en bevilgningsøkonomi er det også avgjørende med informasjon til politiske myndigheter om behov og om de forvent- ninger som kommer til uttrykk kan innfris.

For å overholde lovbestemte plikter må toppledelsen ha informasjon og kunne påvirke utviklingen i sykehuset i samsvar med det samfunnet forventer. Samfunnet har en rekke forventninger til sykehus som kommer til uttrykk gjennom at samtlige partier går til valg på å styrke sykehustilbudet til befolkningen og gjennom at Stortinget vedtar lovkrav til sykehusene og bevilger ressurser med mål om å øke tilgjengelighetene til sykehusbehandling, korte ned ventetid og for at sykehustilbudet skal være kvalitativt godt. Det er helseministeren som har ansvaret som eier for sykehusene.

– Eieransvaret for sykehusdriften

Helseforetaksloven har regulert foretaksmøtet som øverste formelle instans for beslutninger, se helseforetaks­loven § § 16. Eierstyring. Foretaksmøtets myndighet mv.: Eiere utøver den øverste myndighet i foretak i foretaksmøte. Eier kan ikke utøve eierstyring i foretak utenom foretaks­møte.. Eier kan avholde felles foretaksmøte for foretak med en eier. Eiere kan utenfor foretaksmøte tildele foretak bevilgning og sette vilkår for tildelingen. Departementet skal årlig avholde foretaksmøte i løpet av årets to første måneder for å fastsette økonomiske og organisatoriske krav og rammer for regionale helseforetak.

Helseministeren har også et over­ordnet ansvar for hele helsetjenesten, i tillegg til eieransvaret, og for utdanning av helsepersonell. Det kan med­føre interessekonflikter. De regionale helseforetak skal utøve eierskapet og gir også mandatet til arbeidsgiverforen­ingen Spekter, sammen med sykehusdirektører, når det gjelder arbeids­situasjonen og arbeidsvilkår i sykehus. Det er et visst skille og en deling av ansvar mellom eier og arbeidsgiver­rollen, men denne er ikke entydig. Selv om det operative ansvaret er lagt til andre har eier et ansvar for rammene for pasienttilbudet og for arbeidsforhold. Eier er også ansvarlig for den arbeidsgiverpolitikken som føres i egne virksomheter, men det må ­skilles på rollen som eier av sykehus og øverste politiske ansvarlig for hele helsetjenesten.

– Helseforetakets ansvar for sykehusdriften

Med helseforetaksreformen ble det forutsatt autonome helseforetak med betydelig handlefrihet og et tydelig ­plassert ansvar. Loven legger fortsatt opp til denne ­modellen, se blant annet helseforetaksloven § 6: «Foretaket har selv ­rettigheter og plikter, er part i avtaler med private og ­offentlige myndigheter og har partsstilling overfor ­domstoler og andre myndigheter»

Det er i loven lagt til grunn at det enkelte helseforetaket er et eget rettssubjekt som har og kan påta seg forpliktelser gjennom avtaler.

Vi ser i flere saker at ansvaret for situasjonen i sykehus skyves mellom nivåene. Det er et uttrykk for at det er ­vanskelig å skille mellom ansvaret i det enkelte sykehuset og ansvaret for de regionale helseforetakene ved styring og fordeling av ressurser.

– Tilretteleggingsansvaret

I lovgivningen pålegges helseforetaket ved styret og ­ direktør et overordnet ansvar for pasienttilbudet med plikt til å tilrettelegge slik at lovkravene kan overholdes. Ledere på alle nivåer har et tilretteleggingsansvar. Dette uttrykkes i helselovgivningen som et systemansvar. Arbeidsmiljøloven, ­Hovedavtalen og tariffavtaler stiller også krav til tilrettelegging, informasjon, involvering og samarbeid. Eier og arbeidsgiver har tilretteleggingsplikt, noe som blant annet fremgår av helselovgivningen og ­arbeidsmiljøloven. Kjerneoppgavene må være tema i hele styringslinjen for at ledelsen skal kunne tilrettelegge for pasientbehandling og for å unngå «krysspress» der verdiene skapes.

Både lovkravene og avtalene setter grense for styrings- r­etten og skal ­implementeres i virksomheten.

For å kunne oppfylle disse forplikt­elsene må det være nær sammenheng mellom ansvar og myndighet, god ­informasjonsflyt i lederlinjen i sykehuset og godt samarbeid mellom ­ledere og ansatte.

I lovgivningen er kjerneoppgavene for sykehus beskrevet, jf spesialist­helsetjenesteloven § 3-8: :

1. pasientbehandling,

2. utdanning av helsepersonell,

3. forskning, og

4. Opplæring av pasienter og pårørende.

Disse oppgavene kan også omtales som verdiskapningen i sykehus. Stortinget gir lover og treffer vedtak om bevilgninger, men det er ingen direkte sammenheng mellom ­lovkrav og ressurs­tilgang med unntak for rettigheter og ressurser etter folketrygdloven. Ytelser etter folketrygd­loven utløses når vilkår­ene er oppfylt, enten det gjelder sykepenger eller ­legehjelp hos fastlege eller avtalespesialist. For sykehus defineres det et budsjett med en forutsetning om at lovkrav til behandling skal kunne oppfylles. I budsjettprosessen og i styring av sykehus er det således av avgjørende betydning med vurdering av om lovkrav om behandling kan ­oppfylles. Ledere på alle nivåer og styre­leder har ansvar for å formidle informasjon videre dersom rammene er for stramme til å kunne oppfylle forpliktelser, til eier og Storting. Ved svikt i informasjon er det risiko for en uønsket «forvitring» av sykehustil­budet i strid med det som har vært forutsatt av Stortinget.

Det stilles en rekke krav til arbeidsmiljøet i arbeidsmiljø- loven § 4-1. ­Tilretteleggingsansvaret i arbeids­miljøloven § 4-2 har som formål å ­oppnå gjensidig informasjon og at ledelsen skal kunne tilrettelegge for at ansatte oppnår faglig og personlig utvikling gjennom arbeidet. Det er også et mål at arbeidet skal organiseres slik at det blant annet tas hensyn til den enkeltes arbeidsevne, kyndighet og alder. I arbeidsmiljøloven stilles det krav om at ledere skal vektlegge mulighetene for selvbestemmelse, innflytelse over egen arbeids­situasjon og faglig ansvar. Arbeidsmiljøloven legger således opp til at ledere på alle nivåer må ha fokus på hvordan det kan tilrettelegges for å oppfylle disse kravene.

§ 4-2.Krav til tilrettelegging, medvirkning og utvikling

(1) Arbeidstakerne og deres tillitsvalgte skal holdes løpende informert om systemer som nyttes ved planlegging og gjennomføring av arbeidet. De skal gis nødvendig opp­læring for å sette seg inn i systemene, og de skal med­virke ved utformingen av dem.

(2) I Utformingen av den enkeltes arbeidssituasjon skal:

a) det legges til rette for at ­arbeidstaker gis mulighet for faglig og personlig utvikling gjennom sitt ­arbeid,

b) arbeidet organiseres og tilrette­legges under ­hensyn til den enkelte arbeidstakers arbeidsevne, kyndighet, alder og øvrige forutsetninger,

c) det legges vekt på å gi arbeidstaker mulighet til selvbestemmelse, innflytelse og faglig ansvar,

d) arbeidstaker så langt som mulig gis mulighet til variasjon og for å se sammenheng mellom ­enkeltoppgaver,

e) det gis tilstrekkelig informasjon og opplæring slik at arbeidstaker er i stand til å utføre arbeidet når det skjer endringer som berører vedkommendes arbeidssituasjon.

(3) Under omstillingsprosesser som medfører endring av betydning for arbeidstakernes arbeidssituasjon, skal arbeidsgiver sørge for den informasjon, medvirkning og ­kompetanseutvikling som er nødvendig for å ivareta lovens krav til et fullt forsvarlig arbeidsmiljø.

(4) Departementet kan i forskrift gi nærmere bestemmelser om gjennomføringen av kravene i denne paragraf.

I helselovgivningen har eier og arbeidsgiver et tilrette­leggingsansvar for forsvarlig drift som gjør det mulig for leger og annet helsepersonell å overholde sine forpliktelser i helse­personelloven § 16, der står det: «Virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å over­holde sine lovpålagte plikter.»

Det er helsepersonell selv som i første omgang vurderer om det er ­mulig å gi forsvarlig behandling etter helsepersonelloven § 4. Fylkesmannen og Statens helsetilsyn er tillagt forvaltningsansvaret for loven. I sykehus vil systemansvaret ved plikten til å tilrettelegge og til å tilby forsvarlige tjenester således baseres på om hvert enkelt helsepersonell kan overholde sine forpliktelser i tillegg til selvstendige forpliktelser knyttet til organiseringen av arbeidet.

Denne forpliktelsen innebærer at det må legges opp til tett dialog og samarbeid mellom ledelsen og ansatt helsepersonell. Helsepersonellet må opplyse ledelsen om forhold som kan innebære at egne forpliktelser ikke oppfylles. Det utløser en plikt for ledelsen til å vurdere behovet for tilrettelegging etter bestemmelsen.

Tjenester som tilbys eller ytes, skal være forsvarlige (§ 2-3). Denne bestemmelsen understreker eiers og leders ansvar for å sikre at den tjeneste som tilbys, er i samsvar med den minstestandard forsvarlighetskravet angir. Dette innebærer bl.a. at eier og ledelse har en plikt til å legge forholdene til rette slik at helsepersonellet kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte.

Eier har også en plikt til å sørge for at personell gis slik opplæring, etterutdanning og videreutdanning som er påkrevd for at den enkelte skal kunne utføre sitt arbeid forsvarlig (§ 2-7). Forarbeidene til loven sier at det ikke er hensikten å gi helsepersonell et rettskrav på opplæring mv., men manglende opplæring mv. kan føre til et pålegg fra Helsetilsynet.

Alt i alt er det i lovgivningen stilt en rekke krav som for­utsetter tett og god dialog og samarbeid mellom helsepersonell og ledelse. Det at helsepersonell har et selvstendig ansvar for sin profesjonsutøvelse er et tilleggsargument til at ledelsen må være tilbakeholdne med ensidig eierstyring.

Både lovgivning og avtaler begrenser arbeidsgivers ­styringsrett. Noen avtaler kan gå lenger enn loven. Avtaler av en viss varighet forut­setter god og likeverdig avtaleforvaltning med motparten. Ledelsen er ­avhengig av åpenhet om situasjonen og de faglige premisser helsepersonell må gi. Arbeidsvilkår og rammer for virksomheten har betydning for åpenhet og for arbeidsmiljøet. Det å basere sykehusdrift på ensidig styring vil ikke bare være et hinder for å oppfylle lovkrav og avtaler men det vil kunne svekke god informasjonsflyt og opplyste beslutninger og nødvendig dialog og samarbeid. Det vil opprettholde av­standen mellom ledelse og klinikk og kunne medføre ­uriktige beslutn­inger og et svekket pasienttilbud. Og som Bleikelia påpeker: pasient­tilbudet er leveransen alle skal være opptatt av.