Tid for endringer?

Landets politiske ledelse har sett at spesialistpraksis utenfor sykehus utgjør en verdifull ressurs i spesialist­helsetjenesten. Helseministeren har derfor tatt initiativ til dialog og forhandlinger med Le-geforeningen om en utvidelse av ordningen slik at det kan bli flere avtalehjemler, og at det kan åpnes for finansiering slik at flere og mer avanserte undersøkelser og behandlinger skal kunne utføres utenfor sykehusene. I 2014 ble det gjennomført en dialogprosess der Helsedepartementet, Helse­­- direktoratet, Regionale Helseforetak og Legeforeningen deltok. Denne prosessen resulterte i et sluttdokument som parte-ne i prosessen stiller seg bak. Dokumentet danner grunnlaget for planlagte forhandlinger om ram-mebetingelsene for avtalepraksis. Disse rammebetingelsene er regulert i en sentral avtale mellom de regionale helseforetakene og Legeforeningen. Det er ventet at oppstart vil bli i vår, mens selve forhandlingsprosessen vil foregå til høsten.

Hovedmomenter i sluttdokumentet:

• Videreutvikle og formalisere samarbeidet mellom avtalespesilaistene, sykehusene og regi-onale helseforetak ytterligere. Samhandling mellom avtalespesialistene og fastlegene.
• Endre / reforhandle Rammeavtalen i løpet av 2015
• Ivareta behov for forutsigbarhet og fleksibilitet, herunder drøfting av myndighetenes behov for å kunne opprette tidsavgrensede hjemler satt opp mot avtalespesialistenes behov for langsiktighet i planlegging av drift og investeringer.
• Drøfting av finansieringsordning, herunder muligheten for helt eller delvis å overføre ord-ningen fra ­folketrygdfinansiering gjennom ­Normaltariffen til ordningen med Innsatsstyrt fi-nansiering ( ISF). Dette gjelder i hovedsak takster for dagkirurgi og enkelte kostnads­krevende prosedyrer.
• Rettighetslovgivning, igangsetting av pilotprosjekter med tanke på å gi avtalespesialister vurderingskompe­tanse for rettighetstildeling
• Forenkling av rapporteringsrutiner, sam- ordning av rapporteringssystemene. Hvis gjennomføringen av de kommende forhandlingene lykkes, er det grunn til å forvente at vi kan imøtese en vesentlig videreutbygging av avtalespesialistordningen i årene som kommer.

I en slik utvikling blir det viktig å sørge for en god balanse i rekrutteringen av leger inn i både syke-hus og spesialistpraksis. Det har blitt hevdet at økning av antall avtalehjemler, og flytting av prosedyrer, undersøkelser og behandlinger ut av sykehusene vil kunne føre til en utarming av fagmiljøene på sykehus. Særlig har man gitt uttrykk for bekymring for at kvaliteten på utdanningen av nye spesialister kan reduseres hvis stadig nye behandlinger og undersøkelser flyttes fra sykehus til spesialistpraksis. Dette må det være mulig å unngå ved å styre på en for­nuftig måte slik at ressursbehovene ivaretas i begge leire. Å bygge ut ordn­ingen der deler av spesialistutdanningen gjennomføres i spesialistpraksiser, vil også være et viktig bidrag til å motvirke en slik effekt. Det er også vesentlig at avtalepraksis er en desentralisert del av spesialisthelsetjenesten som kan yte polikliniske tjenester i befolkningens nærmiljø.

Det utføres mellom 700 og 800 årsverk i avtalepraksis per år. De største faggruppene er psykiatri, øye, øre-nese-hals og gynekologi

Er det noen forskjell mellom pasientpopulasjonene i avtalepraksis og ­offentlige poliklinikker?

I prinsippet ikke. Hvem som går hvor vil variere med tilgjengeligheten til avtalespesialist versus sykehuspoli­klinikk, avstand, reisetid, ventetid. Tidligere var det ikke uvanlig å høre utsagn som «avtalespesialistene tar bare de enkle pasientene, avtale­spesialistene skummer fløten, avtalespesialistene ser bare de lønnsomme ­pasientene». Gjennom rapportering og dokumentasjon samt økende grad av samarbeid med HF-ene har slike stereotypier gradvis forsvunnet. Innslaget av ­«tunge» pasi­enter, alvorlige sykdommer, kroniske lidelser er stort i avtalepraksis. Vi ser dessverre at myndighetene fortsatt har et ensidig sykehusfokus enkelte ganger. Et nylig eksempel på dette er utviklingen av pakkeforløp for kreft. Avtalespesialist­ene burde ha blitt tiltenkt en viktig rolle i dette, men i utarbeidelsen av pakkefor­løp-modellene ble avtalespesialistene rett og slett utelatt eller glemt. Man er i disse dager i ferd med å rette opp den fadesen. En vesentlig forskjell mellom sykehuspoliklinikker og spesialistpraksiser er at de pasientene som må følges opp over lengre tid på grunn av kronisk sykdom kommer til samme spesialist hver gang. Dette er en en udiskutabel styrke. På sykehuspoliklinikkene vil det variere vilken lege man kommer til. Hvis man i det hele tatt kommer til en lege, da en stadig større del av de polikliniske konsultasjonene overlates til andre faggrupper. Kontinuitet og stabilitet er nøkkelord for kvaliteter i avtalepraksis. En annen stor styrke er nærheten til pasientenes lokalmiljø. Avtalespesialisten kjenner fastlegene og den øvrige delen av primærhelstjenesten i det området pasientene rekrutteres fra. Det skaper grobunn for konstruktivt samarbeid med kommunehelsetjensten med ­hensyn til å tilrettelegge for det til­budet en kronisk syk pasient har behov for.

Veien videre

Det ligger et potensiale i avtalepraksis til å bli en stor og viktig del av spesialist­- helsetjenesten. Forutsigbare rammebetingelser, modernisering av finansieringsord­ningen, styrkede samarbeids-forhold, og ikke minst et skikkelig EPJ-løft som knytter alle virksomheter sammen kommunika-sjonsmessig er grunn­leggende forutsetninger for at poten­sialet skal utløses. •