Privat helsevesen – en trussel?

Driftsformer

Felles for de private aktørene er at de kan definere sin egen driftsform. De kan ansette personell etter behov, og tilby de tjenester de ønsker til en pris som gir lønnsom drift. Dette gjøres med spesialister, utdannet av det ­offentlige, med selvstendig signeringsansvar. Man har ikke ansvar for utdanning av spesialister eller vaktansvar. Man kan også definere hvilke under­søkelser og i hvilket omfang man ­ønsker å tilby sine tjenester. Det ­offentlige helsevesen kan ikke definere sine gjøremål på samme måte. De private aktørene drives i praksis med offentlige midler gjennom driftsavtaler. De private aktørene er således både en del av det offentlige helsevesen, samtidig som de kan tilby rene private tjenester med bildediagnostikk levert på dagen til de som er villige til å betale mer enn vanlig egenandel. I praksis er det snakk om et offentlig-­privat samarbeid. Det er dog verdt å merke seg at private aktører lønner sine leger bedre enn det offentlige, noe som gjør det interessant å kunne jobbe deltid eller heltid i det private. I tillegg leverer instituttene et overskudd til sine eiere.

Økt etterspørsel

Symbiosen mellom sykehusavdeling­ene og de private aktørene har fungert, og fungerer fortsatt, tilfredsstillende. Men i løpet av de siste årene har likevel forholdet endret seg noe. Etterspørselen etter bildediagnostikk er større enn det man i dag klarer å håndtere innen de gitte rammer ved sykehusene. Bare ved St. Olavs Hospital er økningen innen bildediagnostikk på mellom 2 og 8 prosent hvert år avhengig av modalitet. Til tross for økte ressurser klarer vi ikke ta unna for etterspørselen. Denne tendensen er global, men Norge ligger helt i verdenstoppen i bruk av bildediagnostikk. Vi tar om lag dobbelt så mange CT-undersøkelser pr. inn­bygger sammenlignet med Finland. Det er nylig laget en rapport med bakgrunn i en regional plan for bildediagnostikk i Helse Midt-Norge. Den viser stor forskjell i bruken av CT og MR mellom de to Trøndelagsfylkene korrigert for bosted og regionfunksjoner. Vi har ingen indikasjon på at folkehelsa er bedre i Sør-Trøndelag til tross for ­nærmere 20 % høyere forbruk av ­bildediagnostikk pr. innbygger enn i Nord-Trøndelag. Men vi vet at det finnes mange private tilbydere av ­bildediagnostikk i Trondheim. Det er to hovedårsaker til økningen av bildediagnostikk. Den ene årsaken skyldes endringen i demografi kombinert med den medisinske utviklingen, og ansees av de fleste som faglig legitim. Befolkningen blir stadig eldre, og flere pasienter med komplekse og sammensatte sykdomstilstander kan hjelpes med nye medisinske metoder, som har det til felles at de krever mer bilde­diagnostikk. Ved innføring av de stand­ardiserte pasientforløpene kommer dette tydeligere frem enn tidligere. Den andre årsaken er mer kontroversiell, og skyldes en kombinasjon av flere faktorer. Økende krav om bilde­diagnostikk fra pasientens side og en henvisningspraksis basert på en dårlig forutgående klinisk undersøkelse ­preger mange henvisninger både fra almen- og sykehusleger. «Kirurgisk tilsyn» blir av flere kolleger nå også omtalt som «CT tilsyn». Blandet inn i dette kommer legenes frykt for å overse tilstander, samt politikernes og helse­- byråkratenes trang til å innføre relativt knappe frister for diagnostikk og behandling, selv om dette ikke alltid gir et bedre behandlingsresultat. Legger man så til at bildediagnostikk i praksis er svært billig å få utført i Norge, både for lege og pasient, er det lett å forstå hvorfor etterspørselen øker mer enn det man klarer å levere i det offentlige helsevesen.

Tjenestens kvalitet

Staten har dårlig definerte, eller helt manglende, medisinske kvalitetskrav til både henvisninger og svar på utført bildediagnostikk. Dette gjelder både for offentlig og private virksomhet. Flere institutter har gjennomgått ISO-sertifisering. ISO-sertifisering sier intet om beskrivelsene er riktige eller ei. Den eneste form for kvalitet myndighetene måler er måling av ventetid. Det er viktig å merke seg at til tross for en vesentlig produksjonsøkning, fremstår sykehusavdelingene som lite effektive da man likevel ikke klarer å holde tritt med etterspørselen. Dermed oppstår et behov for tjenester levert fra private aktører. Den politiske tanken er derfor at de private skal løse køproblemet. Tanken er i utgangspunktet godt ment. Tradisjonelt har de private utført undersøkelser av enklere karakter, og gjerne undersøkelser som er lette å standardisere. Dette gjør at de kan utføre disse effektivt, og dermed være reelt konkurransedyktige på pris. Men i de senere årene har vi sett en økende tendens til at det utføres flere kompliserte undersøkelser ved de private instituttene, noe som ikke alltid er like bra for samfunnets økonomi og kvaliteten på produktet. En økning av kompliserte MR- og CT-undersøkelser i det private fører til en økende andel undersøkelser som må fremvises og beskrives på nytt ved sykehusene. Flere av beskrivelsene i vårt nedslagsfelt holder nå en faglig standard som ikke er akseptabel. Beskrivelsene er ofte svært lange og uten entydig konklusjon, og i noen tilfeller også direkte feil. Spesielt utgjør dette et problem for fastlegene, som ikke alltid forstår beskrivelsene og hva de skal gjøre videre med pasienten. I tillegg kommer alle bifunn som igjen setter i gang en kaskade av re-gransk­ninger og kontroller. Det arbeider mange dyktige radio­loger ved de private instituttene, men de må ofte beskrive undersøkelser innen fagområder de ikke kjenner så godt. I tillegg mangler de ikke klinisk kontakt. Vi må erkjenne at selv den beste radiolog ikke lenger kan beherske alle felt innen radiologien. Men tanken om at radiologien i praksis er spesialisert sitter langt inne hos de fleste, selv i legeforeningen. Radiologi er nå den fjerde største sykehusspesialiteten i Norge. Kompliserte undersøkelser krever spesialkompetanse for å kunne levere et utfyllende og korrekt svar med en entydig konklusjon. Dette problemet ser vi for øvrig også gjøre seg gjeldende ved de minste sykehusavdel­ingene, alle kan ikke være eksperter på alt. Dette er for øvrig noe myndighetene bør ta på største alvor når de nå skal utforme planene for den fremtidige sykehusstrukturen i Norge.

Kapasitetsutnyttelse

I fjor ble det importert 15.000 undersøkelser på CD fra private institutter til St. Olavs Hospital da instituttene og sykehuset ennå ikke er koblet sammen elektronisk. Dette beslaglegger store ressurser ved St. Olavs Hospital, som ikke får kompensert for dette merarbeidet av Helse Midt-Norge. Vi har regnet ut at re-granskning og re-demonstrasjon av bilder nå legger beslag på 2,5 overlegestillinger i klinikken. Ved å kjøpe flere tunge undersøkelser hos de private, ber man i praksis om at mye av arbeidet skal gjøres to ganger, men uten at de som sitter med det endelige ansvaret for de alvorlig syke får dette kompensert. I tillegg står mye av det tunge utstyret som allerede er kjøpt inn stille på ettermiddags- og kveldstid ved sykehusene. Dette representerer dårlig forvaltning av offentlig kapital.

Manglende faglig og økonomisk styring

Alle leger kan henvise til alle typer undersøkelser nærmest uten økonomiske konsekvenser verken for hen­viser eller pasient. Men hvem skal definere hva som er nok? Myndighet­ene har ingen plan for hvordan man vil styre utviklingen. Men det kan iverksettes flere tiltak dersom politikerne vil. Man kan for eksempel begrense henvisningsretten til kostbare undersøkelser og man kan legge økonomiske føringer som begrenser bruken av bildediagnostikk, både på den henvis­ende lege og på pasienten. Det kan o gså utarbeides klare krav eller retnings­- linjer til henvisningene før disse kan effektueres. Men inntil videre er det fritt fram.

Konklusjon

Privat drevet bildediagnostikk er i praksis drevet med offentlige midler i Norge. Økt tilbud synes å henge sammen med økt forbruk av bilde­diagnostikk. Privat bildediagnostikk er godt egnet for å utføre enklere standard­iserte undersøkelser. Det er en hemsko for både sykehusene og instituttene at man ikke har elektronisk kommunikasjon. Dette medfører mange gjentatte og unødvendige undersøkelser. En økende mengde undersøkelser i det private fremstår som mangelfullt eller uklart beskrevet, noe som medfører redusert sikkerhet og dobbeltarbeid. Staten er seg lite bevisst i å utnytte sitt eget dyre utstyr på en bedre måte og kjøper i stedet flere eksterne tjenester. I dag utgjør ikke privat helsevesen en trussel for god bildediagnostikk for befolkningen. Men en vesentlig økning vil gjøre det enda tyngre for sykehus­ene å skulle etterkomme alle krav til utdanning og vakttjeneste, spesielt dersom spesialister man har brukt mye tid og penger på å utdanne slutter. Noen bør nemlig være igjen for å ta ansvar for de mest komplekse under­søkelsene så lenge vi er enige om at et offentlig helsevesen er den beste garanti for at alle får lik tilgang på god diagnostikk og behandling. Det gjelder derfor å vedlikeholde den gode balansen mellom offentlig og privat virksomhet. •