Fire år med samhandlingsreform – og hva nå?

Av Jan Emil Kristoffersen, fagsjef, medisinsk fagavd. Den norske legeforening
Da daværende helseminister Bjarne Håkon Hanssen presenterte M.St. 47 (2008-2009) om samhandlingsreformen ble det satt et tydelig fokus på kommunenes ansvar for å bidra til en bærekraftig og kostnadseffektiv helsetjeneste som skulle svare ut fremtidens utfordringer med en kommende eldrebølge og et økende antall borgere som lever med kronisk, oppfølgingskrevende sykdom. Det skulle satses på «forebygging framfor reparasjon, og sørges for økonomiske insentiver som setter kommunene i stand til å tilby de helsetjenestene som innbyggerne trenger». I tillegg skulle befolkningen oppleve god kvalitet i sammenhengende pasientforløp på tvers av forvaltningsnivåene. Veksten i ressurser skulle i større grad gå til å bygge opp tjenester i kommunene. Et sentralt budskap var at «det skal lønne seg for kommunene å satse på forebygging, slik at folk i mindre grad trenger spesialisthelsetjenester.»
Virkemidlene
Virkemidlene som ble valgt i reformen var først og fremst en transaksjonsøkonomi knyttet til pasienter innlagt i sykehus, herunder kommunal medfinansiering av innleggelser i sykehus, og overføring av økonomi fra de regionale helseforetakene til kommunene for å finansiere kommunale øyeblikkelig hjelp senger (ØHD) som et alternativ til innleggelse i sykehus. Tiltakene ble forankret i et omfattende lov- og forskriftsarbeid, hvor ny lov om helse- og omsorgstjenesten i kommunene1 og en revidert forskrift om betaling for utskrivningsklare pasienter2 var de viktigste grepene. Det ble et lovkrav for regionale helseforetak og kommuner å etablere et sett med samarbeidsavtaler med pålegg i den nye helse- og omsorgslovens § 6-2.
Forventningene
Flere pasienter skulle behandles i kommunene. Dette skulle føre til redusert kostnadsvekst i spesialisthelsetjenesten og overføring av økonomi til kommunene, som på sin side skulle ta ut gevinster ved at bedre forebygging skulle skape en friskere befolkning som trengte mindre helsehjelp og omsorg, og underforstått, hvis den levde lengre allikevel skulle være «billigere» for kommunene. Liggetiden i sykehus skulle ned ved at kommunene skulle betale for overliggerdøgn for pasienter som sykehuset hadde vurdert som utskrivningsklare, og «unødvendige innleggelser» skulle helst håndteres i kommunale senger. Den kommunale medfinansieringen skulle være et incentiv for kommunene til å utvikle sitt tjenestetilbud.
Resultatene
Effekten av samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner har vært evaluert3. Hovedinntrykket er at avtalene er nokså likelydende. Det ser ut til at de føringene som ble lagt i den nasjonale avtaleveilederen4 som ble utviklet av Helse- og omsorgsdepartementet i samarbeid med «partene» har bidratt til den ensartete praksisen. Lokale forhold, og forpliktelser mellom partene utover det som allerede fremgår av lov- og forskriftskrav ble i liten grad er tatt inn i avtalene.
Ingen klinikere deltok i utvikling av avtaleveilederen, og legenes rolle i helsetjenesten ble lite synlig. Legevakt er for eks. helt kort knyttet til innleggelsesprosedyrer, og avtalespesialister og fastlegers rolle er omtalt under «øvrige tema som det kan lages avtale på».
Helsedirektoratet laget også en veileder for øyeblikkelig hjelp senger i kommunene5, som siden er blitt revidert. Man la til grunn et nasjonalt forsvarlighetskrav om 24 timers tilstedeværelse av sykepleier, mens kravene til leges nærvær i hovedsak ble overlatt til kommunen å beslutte. I revidert utgave er dette noe skjerpet slik at det nå tilrås at «i et kommunalt tilbud som omfatter observasjon og utredning av pasienter med uavklarte tilstander må det være tilstedeværelse eller mulighet for rask tilkalling av lege 24 timer i døgnet». Det legges fortsatt til grunn at legevaktslegen kan gjøre jobben.
Kommunal medfinansiering var det tyngste økonomiske elementet i reformen med en økonomisk ramme som var nesten ti ganger så stor som for utskrivningsklare pasienter. I den politiske prosessen var flere forslag på bordet, bl.a. inntil 100 % kommunal finansiering av enkelte diagnosegrupper som kols og diabetes, og ditto for personer over 80 år. Motstand fra brukerorganisasjoner ble som forventet sterk, og man endte med en flat medfinansiering på 20 % av DRG for innleggelser med medisinske diagnoser. Svakheten med denne modellen var åpenbar, kommunene måtte styrke sine tjenester på alle medisinske diagnosegrupper for å kunne påregne en effekt på sine kostnader, mens å satse på tiltak overfor enkeltdiagnoser gav for liten gevinst. Netto-effekten ble et nullsumspill hvor 4-5 milliarder ble flyttet, fakturert og motregnet uten påregnelig nytte for noen. Det ble derfor lite støy når regjeringen Solberg kort tid etter tiltredelsen besluttet å fjerne medfinansieringsmodellen.
Betaling for utskrivningsklare pasienter hadde en umiddelbar og kraftig effekt. Kommunene hentet ut omsorgskrevende pasienter i høyt tempo og antall overliggerdøgn – og for en kort stund antall korridorpasienter – stupte på de fleste sykehus. Kommunene responderte ved å geare opp aktiviteten i hjemmesykepleie og i sykehjem, men heller ikke denne del av reformen tilførte kommunene en netto økonomi som gav rom for tjenesteutvikling. Legetjenesten var som tidligere beskrevet i liten grad påvirket av de valgte virkemidlene, og ble stående «på utsiden» av reformen. Både Statens helsetilsyn og Riksrevisjonen har vurdert deler av reformen, og fremfører tydelig kritikk mot gjennomføringen.
Kritikken mot reformen
Riksrevisjonen skriver bl.a. at «selv om kommunene mottar sykere pasienter med større behov for behandling og pleie enn tidligere, har kommunene verken økt kapasiteten eller hevet kompetansen til ansatte nevneverdig etter innføringen av samhandlingsreformen». Man finner også at både kommuner og fastleger mener at mange blir skrevet ut for tidlig og at dette skaper utfordringer for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Videre påpeker Riksrevisjonen at: «ØHD er lite brukt, og at virkemiddelet ikke brukes slik Stortinget har forutsatt. Slik ØHD benyttes i dag, står ikke antall behandlede pasienter i et rimelig forhold til det offentliges utgifter».
Helsetilsynet gjennomførte i 2015 tilsyn med utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen.6 Tilsynet avdekket at pasienter fikk for lite informasjon om behandlingen på sykehuset og hva som skulle skje når de kom hjem. Tilsynet viste også alvorlig svikt i samhandlingen mellom sykehus og kommune. Dette handlet dels om måten informasjon ble oversendt på, men også om mangler ved innholdet, eksempelvis om pasientens helsetilstand, funksjonsvurdering og legemiddelinformasjon.
En forventet effekt av tidligere utskrivninger var en økning i ikke planlagte reinnleggelser. Helsedirektoratets samhandlingsstatistikk7 viser at andelen personer som reinnlegges akutt innen 30 dager har vært jevnt økende for pasienter i behov av pleie- og omsorgstjenester fra 2011 til i dag, mens det i samme periode er en jevnt fallende tendens for personer som ikke er pleietrengende etter utskrivning. Dette gjelder både for de over 80 år og for hele populasjonen. Selv om det i litteraturen er påvist varierende sammenheng med andel tidlige reinnleggelser og utkomme i form av dødelighet er det all grunn til å bekymre seg over at nettopp de sykeste synes å være de som presses for raskt ut. Det haster med å identifisere gode verktøy for å vurdere den faktiske effekten på våre pasienters helse av de økonomiske styringsvirkemidlene.
Var reformens hovedvirkemidler basert på beste faglige råd?
Det manglet ikke faglige vurderinger, både i forkant av stortingsmeldingen og i tiden frem mot 2012. Bl.a. nedsatte Helse- og omsorgsdepartementet i november 2010 en bred og meget kompetent ekspertgruppe som skulle se særskilt på helsetjenesten til syke eldre8. Gruppen skulle særlig se på kommunale alternativ før, i stedet for og etter innleggelse i sykehus for eldre pasienter. Ekspertgruppen påpekte bl.a.:
- Kommunale ØHD senger kan være et tilbud for pasienter med avklart diagnose uten akutt funksjonssvikt og uttalt komorbiditet, og med lang vei til sykehus.
- Det er ikke dokumentert at det forekommer et stort antall unødvendige innleggelser av eldre, og kommunale ØHD senger kan ikke forventes å gi vesentlig reduksjon i behovet for sykehussenger.
- Kommunale ØHD senger må ha høy kvalitet på utstyr og bemanning fastsatt som nasjonale normer (røntgen, blodprøver, overvåkningsutstyr, døgnkontinuerlig legeberedskap)
- Tilgang til sykehusets journalsystem for ansatte i ØHD er en forutsetning for gode behandlingsløp mellom forvaltningsnivåene.
- ØHD og sykehus må ha en og samme finansieringskilde for å unngå økonomisk press som påvirker sykehusene til å skrive ut for tidlig.
- Betalingsforskriften for utskrivningsklare pasienter fremmer ikke samarbeid, men er et typisk eksempel på en ordning som fremmer «svarteperspill» om pasientene.
Det må antas at denne rapporten raskt ble lagt til «mogning i myrkret», all den tid ingen av dens sentrale anbefalinger ble tatt til følge – snarere tvert i mot.
Quo Vadis samhandlingsreform?
Samhandlingsreformen slik den faktisk ble fremstår først og fremst som et sett med økonomiske virkemidler som skal redusere ulempene knyttet til at helsetjenesten er organisert i to siloer med ulik finansiering og lovregulering. Fortsatt leveres tjenestene av små og store virksomheter på ulike forvaltningsnivå, som først og fremst har som oppdrag å levere tjenester innenfor sine egne budsjetter, og samhandlingen er i stor grad både styrt og begrenset av penger.
Vi vet lite om effekten på kvalitet og pasientsikkerhet av reformen. En tydelig oppbygging av tjenestetilbud og kompetanse i kommunene har ikke funnet sted. ØHD-sengene har lavt belegg og i sum få liggedøgn. Med enkelte lokale unntak er det beskjedne resultater å vise til.
Satsingen på kommunikasjon og IKT-løsninger i helse-Norge er fortsatt preget av pengeknapp konsolidering på gammeldagse tekniske plattformer og langsiktige vyer med usikkert potensial. Aktiviteten i helseforetakene er høyere enn noensinne, men antall senger pr 1.000 innbyggere er lavt i et OECD- perspektiv, og liggetiden er blant Europas korteste. Veksten i antall leger i spesialisthelsetjenesten har fortsatt å være det flerdoble av økningen av leger i kommunehelsetjenesten. Virkemidlene har i liten grad utløst tettere faglig samarbeid, kompetanseutveksling og gjensidig hjelp. Og man har vel i og for seg fått som bestilt.
Den neste store debatten om samhandling i norsk helsetjeneste vil derfor dreie seg om de helt grunnleggende forholdene knyttet til forvaltningsnivåer og finansieringsmodeller, med nye teknologiske muligheter som et bakteppe. Fremtiden er nærmere enn vi tror og blir annerledes enn vi tenkte. •
- Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m..
- Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
- Thokle Martens C, Veenstra M: Samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommune. Fra dialog til avviksmelding? NOVA rapport 9/2015
- Samhandlingsreformen – Lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak, nasjonal veileder. Helse- og omsorgsdepartementet 2011
- Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell, Rapport fra Helsedirektoratet 2012, revidert 2/2014
- Rapport 1/2016 Landsomfattende tilsyn i 2015 med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen
- https://helsedirektoratet.no/statistikk-og-analyse/samhandlingsstatistikk
- Helsetjenester til syke eldre. Rapport fra ekspertgruppe nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet november 2010