Premissleverandør uten påvirkningskraft?

Samhandlingsreformen har ført til at utskrivningsklare pasienter, som kunne oppta 30-40 % av sengeplassene, skrives ut fra sykehuset tidligere. Dette er veldig bra. Ikke bare for den utskrivningsklare pasienten, som innehar stor risiko for utvikling av sykehus­infeksjoner, mange er demente og blir urolig av å ligge på en avdeling med stor pasienttrafikk og flytting mellom rom. Men det frigjør også kapasitet og ­ressurser som må brukes til andre pasienter som trenger hjelp fra spesialist­helsetjenesten.

Spesialisthelsetjenesten og kommune­- helsetjenesten i Oslo kommuniserer elektronisk ved hjelp av såkalte PLO- meldinger. Vi skal holde kommune/bydel, via bestillerenhetene, informert om pasientens behandling og planlagte utskrivelse. Når det nærmer seg ut­skriv­else fra sykehuset med behov for økt hjelp fra primærhelsetjenesten, så er lege og sykepleier nødt til å fylle ut hver sin del av det som kalles «Helseopplysninger ved søknad», som så sendes elektronisk til bestillerenheten i den aktuelle bydel. Pasientens diagnose, aktuelle problemstilling, forløp og behandling, samt legens vurdering skal fylles inn, sammen med en syke­pleiersammen­fatning hvor pasientens ADL-funksjon (activity of daily living) beskrives. Disse beskrivelsene og vurd­eringene er faglig forankret og skal ha til hensikt å sikre best mulig helse og behandling for ­pasienten videre.

Til tross for at det er et eget felt i dette skjemaet som kalles «vurdering» så har ikke legen lov til å skrive at pasienten må på et korttidshold/ sykehjem. Han/hun kan heller ikke skrive at pasienten eksempelvis må få plass på en palliativ enhet der symptomlindring står i fokus. Vi i spesialisthelsetjenesten skal ikke si noe om hvor vi mener pasientene bør skrives ut til. Vi skal sende en nøytral, objektiv beskrivelse av pasientens tilstand og behov for videre behandling og oppfølging. Det er nemlig bestillerenheten i bydelen som skal vedta, og bestemme hvor pasientene skal etter de er utskrivningsklare fra sykehuset. Det er tross alt de som «eier» pasientene og som vet best hvor de får ivaretatt sine behov.

Pasienten er utskrivningsklar den dagen den ikke er i behov av medisinsk behandling i spesialisthelsetjenesten. Det betyr ikke at den nødvendigvis er tilbake i samme habitualtilstand som før innleggelsen, ei heller at den noen gang kommer til å bli det. Kanskje pasienten er i behov av et kortvarig opphold på en rehabiliteringsavdeling, en korttidsplass på sykehjem eller kanskje den kan skrives ut til hjemmet med hjemmesykepleie. Det er derfor viktig med god ­dialog mellom partene, noe som elektroniske meldinger har bidratt til at utføres effektivt og enklere for begge parter og som stort sett ­fungerer veldig bra.

I mange situasjoner så klarer kanskje pasientene seg bedre i hjemmet med hjemmesykepleie, enn det vi på sykehuset hadde antatt. Hjemmesykepleien og bydelen kjenner ofte pasienten fra før og de vet hva slags egenomsorgs­behov pasienten har. Kanskje vi tidvis undervurderer tilbudet pasienten får når den kommer hjem, og kanskje kunne vi vært mer ydmyke for de avgjørelsene som taes. Samtidig har vi pasienter som blir lagt inn- og reinnlagt på sykehus pga fall, funksjonssvikt, symptomforverring, «klarer seg ikke hjemme» osv. Kunne en sykehusinnleggelse vært unngått dersom de hadde fått et høyere omsorgsnivå tid­ligere?

Det er tross alt vi som kjenner pasient­ene best i deres nye situasjon og helsetilstand, funksjonsnivå og prognose. Det virker stikk i strid med ministerens målsetting om «Pasientens helsetjen­este» at ikke vi skal kunne si noe om dette i forbindelse med utskrivelsene. Samhandlingsreformens mål er rett behandling til rett tid på rett sted, ­gjennom en helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjeneste som er tilpasset den enkelte bruker (2). Tidvis opplever vi at bestillerenhetene tar avgjørelser angående pasientenes utskrivelse som vi på sykehuset ikke er enige i. Vi ønsker at pasienten skal få økt omsorg og henviser til gjentagende innleggelser, mens bestillerenheten mener tilbudet i hjemmet er godt nok.

Det er for eksempel vanskelig for oss å forstå hvorfor en palliativ pasient, med kort forventet levetid, i behov av sympt­omlindring, med forventet sympt­- om­forverring ikke får plass på en ­palliativ enhet. Den palliative enheten er kontaktet, de har ledige plasser og pasienten oppfyller alle kriterier for å få plass. Bestillerenheten mener likevel at pasienten kan få tilsvarende omsorg på et ikke-spesialisert «helsehus». I løpet av pasientens siste måned transporteres den mellom sykehuset, hjemmet, «helsehus», sykehus, «helsehus» før pasienten tilslutt dør hos oss, under ett døgn etter siste innleggelse.

Hva kan vi gjøre og hva gjør vi de gangene vi er uenige med bestilleren­hetenes vurderinger og avgjørelser? Vi ber om et vurderingsbesøk. Vi ber bestillerenhetene selv formidle til pasient og pårørende deres avgjørelse (men dette har ofte ikke bestillerenhet­ene kapasitet til), fordi vi selv synes det er vanskelig å gi en beskjed vi ikke er enig i og kan stå inne for. Vi utsetter utskrivelsen fordi vi «ikke ser hvordan dette kan gå». Men noen ganger gir vi det også et forsøk. Med varierende suksess.

Hva med de gangene vi gir det et forsøk, og mislykkes. Hva når vi gir det atter et forsøk, og atter mislykkes. Hvor mange ganger skal pasienten være kasteball mellom bydel og sykehus før vi får påvirke. Når det til og med står i epikrisen, skrevet av over­lege: «ved forverring av symptomer bør pasienten komme til en palliativ enhet, ikke legges inn i sykehus­avd­- eling». I hvilke andre situasjoner ­velger man ikke å følge en leges an­befaling eller ordinasjon? Når er det man velger ikke å følge fysioterapeut­ens restriksjoner eller ernærings­fysiologens råd?

Etter et langvarig sykehusopphold ble en av våre pasienter skrevet ut til en korttidsplass for videre rehabilitering. Pasienten hadde også en ileostomi, som pasienten daglig trengte hjelp til å skifte på. Pasienten blir kort tid reinnlagt med sår hud rundt stomien pga lekkasjeproblematikk. Vi får huden til å gro, lager ny prosedyre for stomistell og gjør pasienten utskrivningsklar. Bydelen vil ha pasienten tilbake til sykehjemmet pasienten kom fra. Vi presiserer nødvendigheten av basal stomikompetanse, og vi presiserer nød­- vendigheten av hyppig skift. Bestiller­enheten gir oss bekreftelse på at dette vil ivaretas. Vi sier også tydelig fra om at pasienten ikke ønsker seg tilbake, pasientens erfaring tilsier at syke­hjemmet ikke har god nok kompetanse og at de ikke følger prosedyren vi har sendt med. Vi uttrykker også tydelig vår egen skepsis etter pasientens første opphold der. Etter mye frem og tilbake skrives pasienten ut til sykehjemmet, sammen med en konkret prosedyre og telefonisk informasjon om pasientens behov for hyppig stomiskift. Bare noen dager senere blir pasienten reinnlagt, huden rundt stomien er totalhavarert. Pasienten blir værende i avdelingen vår i to uker.

I Samhandlingsavtalen mellom Helse Sør-Øst RHF og Oslo Kommune er partene enige om å opprettholde ­nødvendige arenaer og prosesser for samhandling. «Disse skal være basert på likeverdighet mellom partene og respekt for hverandres roller, verdier og kompetanse». I forbindelse med noen utskrivelser sitter vi igjen med en emmen smak i munn og en følelse av at vedtaket ikke er gjort utfra en god nok faglig begrunnelse, heller ikke utfra det beste for pasienten. Det rammer da pasienten, men også vår faglige identitet. Kan vi akseptere det? Hva med den gjensidige respekten for hverandres roller og kompetanse?

En annen pasient, i midten av 90-åreneår, multimorbid med et plagsomt og smertefullt rektumprolaps. Pasienten må ha hjelp til å reponere prolapset flere ganger om dagen. ­Pasienten er både hjerte- og lungesyk og ønsker ikke å opereres. Takket være pårørende som har vært mye til stede og som også har hjulpet henne med å reponere prolapset har pasienten til nå klart seg marginalt i hjemmet. Pasienten ønsker ikke å ha hjemmesykepleie da de ifølge pasienten ikke hadde mulighet til å hjelpe pasienten med prolapset, noe som pasienten opplevde som sitt største problem. Pasienten, pårørende og vi på sykehuset mente at det eneste riktige alternativet måtte være en plass på sykehjem. Bestillerenheten på sin side mente at hjemmesykepleie var et fullgodt tilbud til tross for at hjemmesykepleien kommer til faste tider, ikke når pasienten har behov for det, og heller ikke kunne hjelpe pasienten med det pasienten trengte hjelp til. To ganger ble pasienten reinnlagt på sykehuset, med samme innleggelsesårsak, før pasienten fikk plass på sykehjem.

Vi opplever at vi har for liten påvirkning når avgjørelsen om hvor pasienten skal og hva slags omsorgsnivå pasienten får er tatt. Når bestillerenhetens avgjørelse avviker sterkt med våre klare, faglige anbefalinger er det lett å mistenke at økonomiske hensyn settes fremfor kvalitet og forsvarlig helsehjelp. Det gjør dessverre også at vi tidvis stiller spørsmål ved den faglige kompetansen til de som fatter vedtakene pasienten er prisgitt etter at de reiser fra sykehuset. Primærhelsetjenesten vil alltid ha sykehusene som et sikkerhetsnett dersom de velger å tildele pasientene «feil ressurser», eventuelt for lite ressurser. Da er det imidlertid direkte feil at vi ikke kan påvirke ­omsorgsnivå og kvalitetsbehov for pasienten etter innleggelse hos oss. •