Samhandlingsreformen

Endringer i helse- og omsorgstjeneste­lovgivningen har pålagt alle kommuner å opprette plasser for kommunale øyeblikkelig hjelp døgnopphold (ØHD) fra 1. januar 2016. Forutsetningene for å etablere ØHD-plasser eller kommunale akutte døgnenheter (KAD) varierer mellom kommunene grunnet ulikheter i geografi, størrelse, avstand til sykehus, samarbeidsforhold innad i kommunen og med spesialisthelsetjenesten, og eksisterende medisinske tilbud og ressurser. KAD-tilbudene har blitt bygget opp gradvis etter tildeling av prosjektmidler til kommunene i opptrappingsperioden fra 2012 til 2016. Finansieringen har kommet som tilskudd fra Helsedirektoratet og som overføring fra helseforetakene. Fra 2016 driftes KAD gjennom kommun­enes totale rammer. Etablering av KAD- sengene og samhandlingsreformen er politisk styrt og kommer ikke som en følge av endringer i medisinsk kunnskap og behandlingsmulighet. Det er kommunenes ansvar å utforme tilbudet slik at målene i samhandlingsreformen oppnås. Helsedirektoratets veileder kan kritiseres for å gi vage føringer for inn­- holdet i KAD-tilbudet. NFA har utgitt en medisinsk faglig veileder som vil bli revidert innen kort tid. KAD enheter som har lyktes med tilbudet har hatt et tett samarbeid med fastlegene, kommunenes øvrige helse- og omsorgstjen­ester og spesialisthelsetjenesten.

Målgrupper for KAD-sengene

Helsedirektoratets veileder krever at kommunens tilbud om behandling og innleggelse i KAD-senger skal erstatte eller komme istedenfor sykehusinn­leggelse, og at tilbudet skal være like godt eller bedre enn innleggelse i spesialisthelsetjenesten. Plikten gjelder kun for de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til. Innlegg­else på KAD må ikke medføre forsinket diagnostikk og behandling av pasienten i spesialisthelsetjenesten der dette er nødvendig. Tilbudet kan også gjelde pasienter med uavklart tilstand, som kommunen er i stand til å behandle, forutsatt at det er liten risiko for akutt forverring. Primærhelsetjenestemeld­ingen legger opp til at kommunen også skal tilby døgnopphold til pasienter med rusproblemer og psykiske lidelser fra 2017.

Erfaringer fra KAD i Oslo

I Oslo åpnet KAD på rekordtid i juni 2013 etter at en bredt sammensatt prosjektgruppe hadde anbefalt grunnlaget for opprettelsen og kommunen hadde fått tilsagn om midler fra Helsedirektoratet rett før påske samme år. Prosjektgruppen bestod av representanter fra kommunene, sykehusene, fag­- foreninger og brukergrupper. Gruppen er blitt videreført som en referansegruppe for den videre utviklingen av KAD. Oslo kommune besluttet å etablere alle KAD-sengene på en lokalisasjon på Aker sykehus fremfor å spre tilbudet geografisk. Dermed var det klart at KAD i Oslo ville bli landets største KAD-enhet med totalt 73 senger. Dette fordret en gradvis opptrapping over 3 år for å kunne bygge opp tilbudet forsvarlig faglig og organisatorisk. KAD drifter nå 73 senger i 3 KAD-­poster på Aker sykehus, med totalt over 130 ansatte leger og sykepleiere. KAD Oslo har utarbeidet en egen veileder for innleggelse i KAD. Hovedandelen av pasientene innlegges fra legevaktsystemet, og i underkant av 10 % fra fastleger og 10 % fra sykehusmottak­- ene. KAD har i 2015 nådd målet om 85 % utnyttelse av sengene. 40 % av pasientene innlegges grunnet akutt skade eller smertetilstand i muskel- og skjelettsystemet. 25 % av pasientene behandles for en akutt infeksjon i luft-, urinveier, magetarmkanalen eller i hud. Pasienter med rus- og psykiske lidelser er allerede representert, men ikke som hovedårsak. I 2015 ble 15 % av innlagte KAD-pasienter i Oslo overført til sykehus grunnet behov for utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten. 70 % av pasientene ble utskrevet til eget hjem, og 15 % til tilbud i sykehjem. KAD har utarbeidet egne kompetanseplaner for personellet, og rutiner for oppfølging av akutte for­- verrelser av sykdomstilstand. I 2015 hadde avdelingen 15 utkallinger av akutteam. Fra oppstarten i 2013 til nå har KAD behandlet over 8000 pasienter. Dødsfall på KAD kan forekomme som uventet hendelse eller som forventet ved innleggelse av pasienter i palliativ fase med akutt behov for ivaretagelse. Totalt er dødelighet ved innleggelse i KAD under promillenivå. KAD har utarbeidet brukerundersøkelser basert på Kunnskapssenterets Pasopp-rapporter. Forløpige tall indikerer brukertilfredshet minst på linje med sykehusrapporter. KAD har i samarbeid med Universitetet i Oslo pågående følgeforskning på opprettelsen av KAD- plassene, og har planlagt studier som sammenligner kvaliteten på behandlingen med sykehusene. KAD har etablert flere prosjekter som skal utvikle og heve kvaliteten samhandling med sykehus og bydelene. Erfaring så langt viser at KAD i Oslo gir et forsvarlig tilbud med høy kvalitet.

Kritisk blikk på KAD-etableringen

Riksrevisjonens rapport kritiserer kommunene for at antall behandlede pasienter ikke står i et rimelig forhold til det offentliges utgifter. Kunnskapssenteret finner at innleggelse i lokal akutt døgnenhet sammenlignet med innleggelse i sykehus mulig gir litt bedre pasienttilfredshet, men det er ikke mulig å avgjøre om innleggelse i lokal akutt døgnenhet sammenlignet med innleggelse i sykehus påvirker pasientutfall som fysisk funksjon og livskvalitet eller påvirker antall reinnleggelser. Kvaliteten på dokumenta­sjonen er lav.

Nødvendige forutsetninger for utvikling av KAD

Hovedstyrken i kommunal helsetjene­ste er allmennmedisinens breddekompetanse og helhetsperspektiv på pasientbehandlingen. Dette må utvikles i tråd med behovene i KAD. Rekruttering av erfarne allmennleger til KAD må sikres ved at KAD-tjeneste gir merittering til spesialistutdannelsen. Det må sikres nødvendig forskning på tjenestetilbudet. Styrken i behandling på KAD betinger at rett utvalg av pasienter innlegges og at det er et godt samarbeid med sykehusene og fastlegene om oppfølging av pasientene. KAD i Oslo skal fortsette å arbeide for en best mulig samhandling med kommunens øvrige tjenester i bydel. •