Bygningsmessige og økonomiske konsekvenser av antibiotikaresistens

De siste årene har antibiotikaresistens fått bred og økende oppmerksomhet, og er ikke lenger bare en bekymring for spesielt interesserte. Det gjenspeiles blant annet i internasjonale og nasjonale strategier og handlingsplaner med fokus på antibiotikastyring, der formålet er å bremse og i beste fall reversere utviklingen av antibiotikaresistens. I Regjeringens handlingsplan mot antibiotika­- resistens har dette resultert i at den dominerende målsettingen er å redusere forbruket av antibiotika i befolkningen, og forbruket av 5 bredspektrede ­antibiotika i sykehus, med 30 % innen 2020.

Det er to dominerende risikofaktorer knyttet til utvikling av antibiotika­- resistens: antibiotikaforbruk og smittespredning. Den norske handlingsplanen er legger hovedvekten på reduksjon av forbruk, med egne måltall, mens smitte­­- vern bare er berørt i generelle termer og uten måltall. Med en relativt stor andel resistente bakterier som er impor­tert, og som i liten grad vil påvirkes innenlands forbruk, burde den epidemiologiske situasjonen i Norge tilsi en betydelig større vektlegging av smittevern.

Man kan fristes til å mistenke at ressursbehovet til effektive smitteverntiltak kan ha vært medvirkende til den skjeve vektleggingen, spesielt når det gjelder sykehusene. Sammenlignet med kostnadene til å etablere og drive antibiotikateam og tilhørende aktiviteter, krever effektivt smittevern mot resistente bakterier vesentlig større ressurser, både når det gjelder personell, utstyr og bygg. Et par eksempler fra Oslo universitetssykehus de siste årene: Avdeling for smittevern alene brukte i 2017 mellom 4 og 5 årsverk på resistente bakterier. Ved årtusenskiftet var dette mindre enn ett årsverk. Renholds­- avdelingens statistikk over utført «smittevask» etter opphør av isolasjon økte fra 5.684 i 2011 til 20.500 i 2017, en økning på 261 %. En vesentlig del av denne økningen skyldes resistente bakterier. Vi har ikke tall for hvor mye ressurser sykehuset for øvrig bruker på antibiotikaresistens, men det er uten til mye. Det er en rekke forhold knyttet til bygg og utstyr som har betydning for smittevern. Noen av de viktigste er kort beskrevet nedenfor.

Beleggsprosent

Ved planlegging av sykehus gis det et dimensjoneringsgrunnlag med beleggsprosent på 90 %. SSB definerer beleggsprosent som andelen av døgnplassene som er brukt på en gjennomsnittlig dag, beregnet med formelen Liggedager/Sengedøgn. Det er i praksis er det samme som andelen senger med pasienter ved midnatt. Selv om det neppe ligger mer enn en pasient i hver seng til enhver tid, så er det langt flere innlagte pasienter i sykehuset på dagtid enn om natten, siden det typiske er at pasienter skrives ut mot slutten av arbeidsdagen. Det er ingen tvil om at smittespredning i sykehus skjer i større grad om dagen enn om natten. Det er derfor god grunn til å tro at en dimensjonering på grunnlag av beleggsprosenter på 90 % vil bidra til økt smittespredning.

Enerom og isolater

Enerom med eget toalett er sentralt tiltak for å forebygge smittespredning i sykehus, også for resistente bakterier. Det letter også renholdet. Så lenge man har et godt renhold etter utskrivelse av pasient, kan man faktisk forenkle det daglige renholdet under oppholdet. Alle rom i moderne sykehus bør derfor være enerom. I tillegg må det være et antall fullverdige isolater til kontakt/dråpesmitte og luftsmitte basert på behovsvurdering på den enkelte avdeling. Barneavdelinger, infeksjonsavdelinger og intensivavdelinger bør generelt ha et høyere antall isolater enn andre avdelinger.

Oppholdsrom og overnatting for pårørende

Oppholdsrom og overnattingsfasiliteter for pårørende må ta hensyn til at pårør­- ende kan være smittebærere og eventuelt syke med de samme mikrobene som de pasientene de ledsager. Derfor bør oppholdsrom og overnattingsfasiliteter, tilberedning av mat, vask av tekstiler etc. tilrettelegge for pårørende som kan være smittebærere. Pårørende til pasienter som isoleres kan ikke dele kjøkken/bad med andre pårørende, og rommene må kunne dekontamineres. Det samme gjelder rom i sykehotell.

Størrelse og organisering av sengeposter og poliklinikker

Små enheter gir lavere risiko for smitte­- spredning, spesielt under utbrudd. Det er lite epidemiologiske data som understøtter en spesiell grense, men ved planleggingen av nytt Oslo universitetssykehus, har Avdeling for smittevern anbefalt at sengeposter ikke bør være større enn ca. 20 senger. Desinfeksjonsrom Alle desinfeksjonsrom skal være todelte, med atskilt uren og ren side og gjennom­gående 2-dørs vaske/spyledekontaminatorer. Det gjelder både senge­- avdelinger og poliklinikker. Ren side kan eventuelt også benyttes som rent lager av ikke-kritisk gjenbruksutstyr, forutsatt at utstyret blir rengjort før det flyttes inn på lageret.

Rengjøring av senger

Spørsmålet om desentralisert (manuelt på pasientrommet) eller sentralisert (maskinell) rengjøring av senger er et stadig tilbakevendende tema ved planlegging av nye sykehus. Kvaliteten på rengjøringer blir utvilsomt bedre ved vask og desinfeksjon i maskin og bør bli standard i alle norske sykehus.

Sentrale dekontamineringsenheter for mobilt ikke-kritisk medisinsk utstyr

Sykehusene har i dag et stort spekter av mobilt ikke-kritisk utstyr (infusjonspumper og -stativer, respiratorer, ultralydapparater, rullestoler, oksygenkolber osv., osv.) som mange steder ikke blir tilfredsstillende dekontaminert mellom pasientene. Det bør legges til rette for automatisert dekontaminering av denne typen utstyr i sentrale enheter.

Sentrale dekontamineringsenheter for fleksible endoskop (semikritisk utstyr)

Alle sykehus som driver med fleksibel endoskopi bør planlegges med sentral dekontaminering av fleksible endoskop. Sentralisert dekontaminering gir bedre pasientsikkerhet. Desentralisert dekont­aminering er dessuten kostbart, blant annet fordi det gir dårlig ut­nyttelse av vaskedekontaminatorer og økte kostnader til validering, drift og vedlikehold.

Konklusjon

Resistente bakterier setter økte krav til smittevern i sykehus, og mange av disse er knyttet til bygg og utstyr. Det koster ofte penger, men kan også gi innsparinger på driften. Det dreier seg dessuten om pasientsikkerhet. Vi har ikke råd til å la være. •