Gjør kloke valg
– en kur mot overdiagnostikk og overbehandling?
Den 13. mars i år arrangerte Legeforeningen en konferanse med tittelen «Choosing Wisely – en kur mot overforbruk av helsetjenester». Møtet var et ledd i forberedelsene til den norske versjonen av Choosing Wisely Campaign – Gjør kloke valg – som skal lanseres høsten 2018 (boks 1). Budskapet om at «mer ikke alltid er bedre» falt tydelig i smak hos deltakerne: «Dette aksler virkelig doktortrøya på en god måte, vi skal gi riktig behandling – ikke for mye og ikke for lite», sa statssekretær Erlandsen til Dagens Medisin.

Av Bente Kristin Johansen, fagsjef, lege, Medisinsk fagavdeling, Dnlf
Bakgrunn
Kort fortalt går Gjør kloke valg ut på å redusere overdiagnostikk og overbehandling ved at legene, gjennom de fagmedisinske foreningene, lager 5 anbefalinger over tester, prosedyrer eller behandling som ofte er brukt og som det bør stilles spørsmål ved. Samtidig oppfordres pasientene til å stille fire spørsmål til legen:
- Trenger jeg denne testen/prosedyren/behandlingen
- Hva er risiko og bivirkninger?
- Finnes det alternativ?
- Hva skjer hvis jeg ikke gjør noe?
Wendy Levinson
Professor i indremedisin og leder for den kanadiske Choosing Wisely Campaign (https://choosingwiselycanada.org/ ). I tillegg er hun internasjonal koordinator for den globale Choosing Wisely-bevegelsen. Levinson åpnet med å fortelle at «Choosing Wisely is a campaign to help clinicians and patients engage in conversations about unnecessary tests and treatments and make smart and effective choices to ensure high-quality care».
Hun fortalte historien om hvordan The Choosing Wisely Initiative ble lansert i USA i 2012 av the American Board of Internal Medicine (ABIM) Foundation (http://www.choosingwisely.org/). ABIM utfordret spesialitetsforeninger I USA til å identifisere tester, prosedyrer og behandling som de mente enten var overforbrukt, eller som pasientene ikke hadde nytte av. Tall fra Canada tyder på at innenfor selekterte diagnostiske områder, er om lag 30% av testene og prosedyrene som blir tatt potensielt unødvendige (https://choosingwiselycanada.org/perspective/unnecessary-care-canada-cihi-cwc-joint-report-released/).
Choosing Wisely har siden spredt seg til mer en 20 land gjennom flere kanaler, men først og fremst via de kliniske fagmiljøene. Levinson trodde at den raske spredningen dels kan forklares med at kampanjen er profesjonsdrevet, dels at den har et enkelt, bottom-up-design og dels at den bygger på vanlige, kliniske problemstillinger. Kampanjens budskap lar seg lett forene med profesjonelle verdier og normer om «ikke å skade», samtidig som konseptet er enkelt og fleksibelt og «makes sense for doctors».
Levinson beskrev ulike drivere for overdiagnostikk og overbehandling. Disse driverne initieres både av pasienter og leger, som for eksempel oppfatningen om at mer medisin alltid er bedre, screening og tidlig diagnose alltid er et gode, fordelene ved behandling alltid trumfer ulempene osv. Ett av målene med The Choosing Wisely Campaign er å utfordre disse forestillingene og oppfordre legene og pasientene til å starte en samtale om risiki og potensielle skader ved overutredning og –behandling. Choosing Wisely handler om å oppmuntre klinikere og pasienter til å velge trygge og gode helsetjenester som: – har et solid kunnskapsgrunnlag – ikke påfører skade – virkelig er nødvendig I den kanadiske kampanjen har de brukt tydelige og synlige virkemidler for å spre kampanjens budskap, som plakater, filmer og pamfletter som de har spredt på ulikt vis via sosiale medier og andre kanaler (fig 1, 2 og 3).
Beccah Rothschild
tidligere direktør for Health Literacy Projects ved UC Berkeley School of Public Health, ga eksempler på hvordan man kan hjelpe pasienter til å gjøre kloke valg og unngå overdiagnostikk og overbehandling. Hun viste resultater fra en studie som undersøkte hvorvidt pasientspørsmålene som er gjengitt i innledningen, faktisk virker. Resultatene vises i figur 4. Deretter gjennomgikk Rotschild hvordan de i USA benytter ulike virkemidler for å formidle kampanjebudskapet gjennom sosiale og andre medier. Rotschild viste også til pasientinformasjon som er utarbeidet av «The Consumer Report», et anerkjent forbrukerorgan i USA, og som de deler raust med andre: (http://www.choosingwisely.org/patient-resources/
Angela Coulter
Forsker og, blant annet, tidligere direktør ved The Health Services Research Unit ved Universitetet i Oxford, snakket om «Shared descicion making» (samvalg/felles beslutningstaking) i konteksten The Choosing Wisely Campaign. Hun påpekte at kjernen i kampanjen handler om at klinikere og pasienter sammen velger utredning og behandling basert på klinisk evidens og pasientens informerte preferanser. Hun viste til flere eksempler og forskningsbasert kunnskap om hvordan helsepersonell kan kommunisere risiko (figur 5) og at det finnes mange ulike beslutningsverktøy som kan være til hjelp i konsultasjonen.
Etter lunsj fulgte innlegg fra Norsk forening for geriatri ved Nina Ommundsen og Norsk forening for allmennmedisin ved Stefan Hjørleifsson som presenterte foreningenes anbefalinger, motivasjon og bakgrunn for å delta i en norsk versjon av kampanjen.
Ketil Størdal leder av Norsk barnelegeforening og forsker ved Folkehelse- instituttet, viste blant annet hvordan barnelegene planlegger å måle kjennskap til og effekt av Gjør kloke valg kampanjen gjennom intervjuer, ved bruk av pasientadministrative systemer og kvalitetsregistre.
Barthold Vonen, professor i kirurgi og direktør ved Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE), startet med å sitere helseminister Bent Høye som i sykehustalen i 2016 viste til paradokset ved at mange pasienter venter på unødvendig behandling. Helseatlasene viser geografisk variasjon i helsetjenestene som er forårsaket både av over- og underforbruk (https://www.helseatlas.no/). Målet med helseatlasene er å avsløre uønsket variasjon i helsetjenestene, engasjere klinikere, politikere og helseledere, og stimulere til endring i klinisk praksis i Norge.
Vonen påpekte at det er åpenbart flere sammenfallende målsetninger og tiltak for Choosing Wisely/Gjør kloke valg og helseatlasene: I The Choosing Wisely Campaign/Gjør kloke valg identifiserer klinikerne selv hvilke tester, prosedyrer og behandling som de mener ofte fører til overutredning og overbehandling, og det er også klinikerne selv som iverksetter og driver frem endringer. Helseatlasene kan på sin side bidra med å identifisere flere områder med uønsket variasjon i helsetjenestene, og tilby effektive målinger av variasjon med høy grad av nøyaktighet.
Marit Hermansen, president i Legeforeningen, innledet konferansen, men hennes innlegg fungerer godt som en oppsummering. Hun påpekte at Gjør kloke valg-kampanjen er «fagmiljøenes varslingskampanje overfor seg selv, og en anerkjennelse av at pasienter ofte blir testet, utredet og behandlet for mye.» Det er ikke ment å være en «pekefinger»-kampanje, men legene og pasientene oppfordres til å snakke om overdiagnostikk og overbehandling og ta de kloke valgene sammen. Hun viste også til at Gjør kloke valg er en kvalitet og pasientsikkerhets-kampanje. Den handler derfor ikke primært om å spare penger, selv om en vellykket kampanje vil medføre at vi bruker ressursene riktigere. Hvis vi reduserer uønskede og unødvendige helsetjenester, kan vi bruke mer tid og penger på nødvendige helsetjenester og dermed redusere problemene med underforbruk. Til slutt avslørte hun at Legeforeningen regner med å lansere Gjør kloke valg- kampanjen i løpet av høsten 2018. •

Figur 1

Figur 2

Figur 3

Figur 4
