Debatt:
Akutt kirurgi og sentralisering
Av Brynjulf Ystgaard
St. Olavs Hospital, Trondheim
Lokalisering, dimensjonering og funksjonsfordeling mellom sykehus er en kompleks diskusjon. For nybygg gjøres dette enda vanskeligere grunnet planleggingshorisonten, det tar gjerne ti år fra planleggingsprosessen er fullført til sykehuset kan taes i bruk, og det er som kjent vanskelig å spå, især om framtiden. Dette er det mange eksempler på; Nevrosenteret på St. Olav ble i sin tid planlagt uten dagkirurgi. Når det åpnet, ble en god del av disse prosedyrene gjort nettopp som dagkirurgi. Så hvordan planlegge vår institusjonshelsetjeneste, med best mulig resultat?
Mye av problematikken er diskutert i de to siste utgavene av Overlegen. Et av de halvveis avglemte aspektene ved bygging av sykehus er nå aktualisert av Covid-19, noe som helt sikkert vil påvirke prosjekter som nye OUS. Dette er imidlertid ikke mitt hjertebarn. Sven Erik Gisvold skrev i Overlegen 4-2019 følgende om akuttkirurgi:
Og – det finnes ikke god dokumentasjon for at sentralisering og stordrift er verken billigere eller bedre. Erfaringene tyder på det motsatte.
Jeg vet ikke hvilken erfaring han referer til, men det finnes holdepunkter for at sentralisering gir bedre resultater. Konklusjonene er riktignok ikke entydige, og det er heller ikke sikkert hvilken overføringsverdi til Norge disse har. Det er også slik at organiseringen av akuttkirurgi og traumebehandling ikke vil påvirke folkehelsen i noen registrerbar grad. Andre faktorer er nok viktigere. Men denne type kirurgi er likefullt et hett diskusjonstema.
Opplevd kvalitet av behandling er et produkt av tilgjengelighet, dvs kapasitet ved behandlingssted og reiseavstand til samme, og den faktiske kvalitet av behandlingen. Det siste er basert på kompetanse, og kompetanse er ferskvare. Den må holdes ved like gjennom regelmessig klinisk praksis. Den spissede spesialitetsstruktur vi ser gjennomført i de fleste land vi sammenligner oss med, gjør det siste stadig vanskeligere, og har foranlediget en rekke publikasjoner de siste årene. Konklusjonene er ikke helt entydige, men tendensen er klar. Noen publikasjoner fra USA trekker entydig i retning av at små institusjoner gjør det dårligere enn større, med hensyn til morbiditet og mortalitet etter justering for komorbiditet og andre kompliserende faktorer. En pasient overflyttet fra et sted til et annet gjorde det også dårligere enn sammenlignbare pasienter på mottaksstedet, med en marginal, men signifikant forskjell. Det foreligger imidlertid to populasjonsbaserte studier, en fra Maryland og en fra Irland. Disse konkluderer litt annerledes. Man finner ikke her signifikante forskjeller mellom sykehus av forskjellig størrelse, men man finner klar forskjell på forskjellige «surgical teams», i praksis kirurgvolum. Kirurger med høyt volum, for Irland over 60 prosedyrer i året, gjorde det betydelig bedre enn kirurger med mindre enn 30 prose- dyrer årlig. Stedet de arbeidet på spilte mindre rolle, men de fleste team med høyt volum arbeidet på større institusjoner. For Maryland var nedre cutoff 8 større geriatriske akuttinngrep årlig.
En rapport fra Nuffield Trust, UK i 2016, konkluderte med at det ikke var sammenheng mellom sykehusvolum og behandlingsresultat, men anførte at det var stor forskjell fra kirurg til kirurg. Lav-volum institusjoner utførte under 50 større (major) inngrep i året, noe som etter norske forhold er ganske høyt. Det er ikke veldig mange norske sykehus som har mer enn en akutt laparotomi i uka. St Olav har rundt fem slike inngrep i uken.
Det pågår også en diskusjon om profilering i retning av hva vi kan kalle akutt bløtdelskirurgi. En slik profilering har gitt bedrete behandlingsresultater, også i behandling av akutt appendicitt. Den irske studien kan brukes for å støtte en slik tanke; det overraskende her er at lav-volum kirurger på store institusjoner gjorde det, om ikke dårligere, så i hvert fall like dårlig som lav-volum kirurger ved små sykehus.
Men selvfølgelig må dette veies opp mot tilgjengelighet. Det er svært tydelig her jeg sitter på Longyearbyen sykehus, med to timers flytur til UNN, hvis værgudene er velvillige. Slike situasjoner må møtes på annet vis. Rotasjonsordninger vil være en mulig kandidat, noe som er forsøkt i det amerikanske forsvaret. Resultatene derfra synes å være gode.
Så konklusjonen? Som sagt vil ikke endring av klinisk praksis her påvirke folkehelsen, men 80% av mortaliteten ved en generell kirurgisk avdeling ut- gjøres av pasienter i akuttgruppen. Så hvis man ønsker å redusere mortalitet, vil min anbefaling være å sentralisere generell akuttkirurgi, dette med unntak som skissert ovenfor. Men det er kanskje ikke nok, kompetansen på sykehus som skal drive med akutt bløtkirurgi bør spisses. Noe som kan underbygges av den irske studien og studien fra Maryland. Og kanskje av en prospektiv registrering av denne virksomheten ved norske sykehus, før endringstiltak iverksettes?
