Delegering og dokumentasjonsplikt

Dokumentasjonsplikten er først og fremst begrunnet i hensyn til faglig ­forsvarlighet og pasientsikkerhet. Den er en naturlig del av de krav som ­stilles til profesjonsutøvelse for flere helsepersonellprofesjoner. Over tid har dette gått fra å være et faglig krav sprunget ut av profesjonen selv til å bli en juridisk forpliktelse for alt helsepersonell i lov og forskrift. Brudd på denne plikten kan få juridiske konsekvenser. Legeforeningen får ofte spørsmål om legens plikter til å dokumentere i situasjoner der annet helsepersonell har utført oppgaver i pasientbehandlingen.

Plikten til å dokumentere ligger på det enkelte helsepersonell, jf helsepersonelloven § 39. Plikten gjelder ikke for «samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet personell». Dette er egnet til å skape tvil i den praktiske hverdag med utstrakt samarbeid og hvor legen ofte er leder av et team. Unntaket er begrunnet i hensynet til å unngå dobbeltføring. Det må ses i sammenheng med at helsepersonel­loven slo sammen en rekke ulike sær­lover som hver for seg påla dokumenta­- sjonsplikt for ulike helsepersonellgrupper (leger, jordmødre, sykepleiere osv). Man ville bort fra en rekke ulike journaler og over til én pasientjournal per pasient. Man fryktet samtidig at alle de ulike gruppene skulle føre ­journal som før, med en uoversiktlig informasjonsmengde som resultat.

Også kravet til en journalansvarlig (helsepersonelloven § 39, annet ledd) må ses i denne sammenheng. Det skal utpekes en journalansvarlig for den enkelte pasientjournal. Formålet med denne ordningen er å ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen. For å kunne ivareta dette må journalansvarlig være en person med tilstrekkelig ansvar for pasient­behandlingen til å ivareta en slik totaloversikt. Konstruksjoner, der for eks­empel avdelingsoverlegen er journal- a­nsvarlig for alle pasientjournaler i avdelingen, er ikke i tråd med lovens formål.

Det ligger altså et krav til selvstendig ansvar for (deler av) pasientbehand­lingen for at dokumentasjonsansvar skal inntre. Dette må igjen ses i lys av at helsepersonelloven gikk bort fra den tidligere oppfatningen om at legen som behandlingsansvarlig i prinsippet hadde totalansvaret for alle tiltak i pasient­behandlingen og derfor at alt skjedde på legens delegasjon. Med helsepersonelloven kom en ansvarsregulering som innebærer at det enkelte helse­personell har ansvar og plikter i tråd med autorisasjon og eventuelle tilleggskvalifikasjoner som setter vedkommende i stand til å utføre oppgaver selvstendig. Dette er naturligvis ikke det samme som at man må ha et selvstendig oppfølgningsansvar for pasienten, men kan også være mindre delbidrag i et teamarbeid. Som hjelp for tanken ­mener jeg det kan være nyttig å bruke en «rolletilnærming». Som regel vil det enkelte personell kunne sies å ha dokumentasjonsansvar i tråd med sin rolle i et pasientforløp.

Dette betyr ikke at lovgivningen ikke også åpner for at oppgaver gjøres på delegasjon der det enkelte personell selv ikke har kvalifikasjonene. Dette kan være særlig aktuelt i nød- og krisesituasjoner som for eksempel pandemihånderingen, der personellknapphet kan gi behov for slike tiltak. Et tenkt eksempel er håndtering av respirator for en sykepleier uten spesialutdanning i intensivsykepleie. I slike tilfeller er det naturligvis avgjørende at legen har anledning til å ha tilstrekkelig kontroll med både opplæring og instruksjon/ supervisjon med arbeidet som gjøres. Oppgaveoverføringer som ikke ivaretar dette vil raskt være i strid med lovens krav til faglig forsvarlighet. Der det er realitet i at legens oppgaver delegeres vil legen være overordnet ansvarlig for både opplæring, supervisjon av arbeidet og dokumentasjonen. Overleger som opplever at ansvarsforhold konstrueres og at man ikke settes i stand til å vurdere oppgaver som arbeidsgiver vil «delegere» har selv et ansvar for å på­- p­eke dette overfor ledelsen. Tilsvarende bør overlegen sørge for å dokumentere slike begrensninger i f eks journalnotater man får seg forelagt til godkjenning. På denne måten kan man flytte fokus fra et individansvar for den enkelte lege til et systemansvar for ledelsen.

Ledelsen har en plikt til å tilrettelegge for at legens skal kunne oppfylle sine krav etter helsepersonelloven (for eksempel forsvarlig pasientbehandling og dokumentasjonsplikt), jf helsepersonelloven § 16. Både i spesialisthelsetjenesteloven (§ 3-2 og i helse- og omsorgstjenesteloven (§ 5-10) er det stilt systemkrav til virksomhetene om at journal- og informasjonssystemer skal være forsvarlige.

Jeg har gjennomgått helsepersonellnemndas avgjørelser som gjelder overtredelse av dokumentasjonsplikten. Gjennomgående vurderes det enkelte helsepersonell ut fra rolle og kvalifikasjoner i pasientbehandlingen. Jeg har ikke funnet eksempler på at man holder legens ansvarlig der sykepleieren har dokumentert mangelfullt. Et interessant eksempel er HPN 2013-282 der en avdelingssykepleier hadde gått ut over sitt myndighetsområde og kompetanse som sykepleier. Hun hadde begått en rekke feil i forbindelse med legemiddel­- håndtering. Ulike leger hadde vært overordnet ansvarlig for pasientbehandlingen, men hadde fått mangelfull informasjon. Sykepleieren ble selv holdt ansvarlig, også for brudd på dokumenta­- sjonsplikten. Nemnda uttaler:

Klageren var den som var nærmest til å sikre at opplysninger fra legevisitt eller forhold knyttet til hennes egne observasjoner i forbindelse med kontakt med pasientene på posten ble dokumentert på rett måte. Hun har brutt journalfør­ingsplikten når hun gjennomgående ikke dokumenterte i pasientenes journaler. Manglende eller mangelfull journalfør­ing fra klagerens side gir i tillegg begrenset mulighet til å etterprøve forsvarligheten av klagerens yrkesutøvelse.

Klageren har opplyst at hun skrev ting opp i en bok (legeboka), for eksempel dersom hun seponerte legemidler for en pasient, og at det ble delegert videre til andre å registrere opplysningene. Å skrive informasjonen i en type beskjedbok eller legevisittbok, som fungerer som et internt kommunikasjonsverktøy, er imidlertid ikke tilstrekkelig til å ­ivareta journalføringsplikten

En personlig refleksjon etter mange år som rådgiver for leger er at man selv frykter å ha mer omfattende juridisk totalansvar enn man faktisk har, herunder for dokumentasjon. Det beste tipset for tvilssituasjoner er å dokumentere egne bidrag i pasientbehandlingen, samt gjerne hvilke forhold som er overlatt annet personell og som man derfor ikke har forutsetninger for å ha oversikt over.

Litteratur:
Sentrale helserettslige emner, Befring, Kjelland og Syse, Gyldendal, Oslo 2016 Jus for leger, Befring, Høyskoleforlaget, Oslo 2002 Helsepersonelloven med kommentarer, 3. utgave, Fagbokforlaget, Oslo 2010.