Hvem gjør jobben best?

– om veldefinert jobbglidning i norsk helsevesen

Jobb- eller oppgaveglidning («physician-nurse task shifting») har de siste ­årene blitt et mye omdiskutert tema i helsevesen. Knappe legeressurser og en aldrende befolkning med endrede og på mange områder økte behov har ført til at spesialiserte sykepleiere (nurse practitioner (NP)) flere steder har overtatt tradisjonelle legeoppgaver – og dette har ofte vært vellykket, både fra et faglig og økonomisk/ressursutnyttelsesperspektiv.

Av Mathis Heibert
Styremedlem Of og gastroenterolog, Sykehuset Namsos

I nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023 foreslås det en personell- og kompetanseplanlegging for sykepleiere. Sett i sammenheng med implementering av master i avansert klinisk sykepleie er det et åpenbart politisk ønske at flere legeoppgaver overtas av annet klinisk helsepersonell, både i primær- og spesialisthelsetjen­esten.

Tema «jobbglidning» har vært ­omtalt i «Overlegen» i 2012. Det er interessant å se på utviklingen som har skjedd siden:

Helse Midt-Norge har i omstillingsprosess 2012-2017 utlyst 20 millioner kroner i prosjektmidler til blant annet jobb­glidningsprosjekter. Det nevnes flere områder hvor det er «behov og sannsynligvis mulighet» for en slik glidning, for eksempel gastroentero­logiske endo­skopipoliklinikker, generelle ultralyd­undersøkelser og ekkokardiografi, der spesialopplært annet helsepersonell kan undersøke pasient­ene med en lege «nært tilgjengelig», og med mulighet for intervensjon. Dette har blitt innført i flere andre land som for eksempel Hong Kong, USA og Storbritannia der annet helsepersonell utfører både diagnostisk gastroskopi og koloskopi.

Det er utført flere studier med ulike vinklinger på resultater mellom endoskopiske undersøkelser utført av leger eller spesialsykepleier. De viktigste studiene har svakheter, og ingen av studiene har kunnet gi svaret på «hvem gjør jobben best». Det er viktig å merke seg at man i disse (eldre) studiene kun har evaluert selve prosedyren – og ikke vurderingen som følger med ved en legekonsultasjon. Det rapporteres også om avtagende antall endoskopier utført av sykepleier. (1,2)

Tilpasning og endringer i Helse-­Norge er en viktig del av medisinsk videreutvikling. Helsevesenet kommer til å møte store utfordringer de nærmeste årene, og jeg støtter forandringer som forbedrer kvalitet og logi­stikk i et behandlingsforløp. I Norge har i dag spesialopplærte sykepleiere overtatt noen oppgaver som tidligere var legedomene, for eksempel i hjerte­svikt- og diabetespoliklinikker. Dette har frigjort tid for overleger, som slik får mulighet til å utføre andre oppgaver.

En totalvurdering av pasienten er viktig og man må være klar over at også en endoskopi eller ultralydundersøkelse burde skje i en kontekst med totalvurdering av problemstillingen. I den grad annet helsepersonell utfører en slik undersøkelse, kan dette vanskelig bli mer enn en teknisk prosedyre, uten den samme kliniske vurderingen, som er en sentral del i «bestillingen» i en konsultasjon i spesialisthelsetjen­esten. Om denne vurderingen må ­eventuelt gjøres i en ekstra timeavtale, fører det til venting for pasientene og at et initialt argument for jobbglidning i dette prosjekt – ønsket om å vinne tid, forbedre logistikk og frigjøre økonomiske midler – faller bort.

Det er viktig at betydningen og forskjellene av både legeutdanningen og andre yrkesgruppers utdanning ikke undervurderes – det er forskjellige utdanninger og det er forskjellige faggrupper som gjør en god jobb innenfor sitt område. I tillegg til definerte prose­- dyrer og poliklinikker skjer tradisjonell jobbglidning i praksis hver eneste dag, for eksempel i møtet mellom en erfaren sykepleier og uerfaren lege, eller omvendt. Det finnes tallrike andre muligheter or jobbglidning innenfor helsevesenet, som ville gitt leger mer tid til prosedyrer og økning av faglig kompetanse, med bedre behandling av pasienter som resultat.

«En kompetansesatsing som beskrevet i Nasjonal helse- og sykehusplan er viktig, men må rettes mot samtlige grupper helsepersonell og spesielt sykepleiere og leger»

Lege- og sykepleierutdanning som universitets- og høyskoleutdanning er bygd opp forskjellig og fører til ulik tilnærming til en medisinsk problemstilling. Legeyrket er basert på en lang utdannelse med et diagnostisk og behandlingsmessig fokus. Sykepleier­yrket har alltid vært et praktisk yrke med fokus på observasjon, og de senere år har studiet fått status som høyskoleutdanning, mye på grunn av overbevisningen om at praksis og erfaring også gir kunnskap. Sykepleiernes observasjonsevne i egen poliklinikk, med ­legenes diagnostisk kunnskap i bakhånd fører til en forbedret behandling, men for å lukkes er det essensiell med veldefinerte ansvarsområder og klare prosedyrer.

Som eksempel for en sykepleier­basert poliklinikk vil jeg bruke et ­pasienttilbud som har blitt etablert i Helse Nord-Trøndelag. Irritabel- tarm-syndrom (IBS) er en symptomkompleks som kjennetegnes av ­a­bdominelle smerter, forstyrrelser i avføringsmønster og nedsatt livs­kvalitet, ofte hos yngre pasienter. Disse blir henvist til endoskopisk undersøk­else av tykktarm som muligens krever sedasjon. Både dette og undersøkelsen kan føre til komplikasjon, i tillegg oppleves undersøkelsen for mange som ubehagelig.

Innkomne henvisninger vurderes av spesialist. Pasienter som ikke har «red flags» som vekttap, blod i avføring eller mistanke om inflammatorisk tarmsykdom tar en standard blod­prøvepakke som inkluderer matintoleranse-prøver og som vurderes av ­spesialist før pasienten kommer til konsultasjon med spesialsykepleier som etter konsultasjon skriver og ­signerer notat selv og konfererer med legen etter behov (resepter, videre utredning). Legen får alle notat til gjennomsyn.

Denne modellen kan være et eks­empel på veldefinerte ansvarsområder og klare prosedyrer som gjør en vurdering av selekterte nyhenviste pasienter av spesialsykepleier mulig.

Disse områder må defineres for hver (gren)spesialitet. I kardiologi kan det være aktuelt med sykepleier eller ­tekniker for å utføre prosedyrer etter definerte parameter (ekkokardiografi, pacemakerkontroll). Også i endokrinologi er kontroll av diabetessykepleier veletablert. Sykepleierbasert poliklinikk bidrar til å frigjøre legeressurser, men det er viktig å merke seg at det dreier seg om kontroller og ikke ­nyhenviste pasienter.

I andre grenspesialiteter derimot, for eksempel gastroenterologi (gastro-/ colonoskopi) eller pulmonologi ­(bronkoskopi) krever prosedyrene samtidig en kompleks klinisk vurder­ing som etter min mening må utføres av en lege. Et litteratursøk viser at alle nyere studier fokuserer hovedsakelig på sykepleiernes støtterolle som kan forbedre den faglige kvaliteten av en legekonsultasjon (eksempel: høyere polypp-deteksjonsrate når en erfaren sykepleier assisterer ved colonoscopi).(3)

Et viktig moment som diskuteres lite i forbindelse med jobbglidning er utdanning av fremtidige spesialister (LIS) og en slik tilpasning bør ikke gå utover utdanning og opplæring av disse. Vi ser spesielt at tilgangen til å lære prosedyrer kan bli vanskeligere for leger i spesialisering, som igjen kan føre til svekket kompetanse hos disse legene. Det er viktig øke antall utførte prosedyrer og vurderinger på dagtid, og dermed øke kompetansen hos fremtidige spesialister og det kan være hensiktsmessig å opprette en poli­klinikk med faste stillinger for LIS, som ønsker en spesialisering innenfor en grenspesialitet med mulighet for opplæring i prosedyrer.

Går man bort fra spesialisthelsetjen­esten og i et internasjonalt perspektiv så har jobbglidning vært etablert i mange land og i varierende utstrekning og ofte i mangel av tilgjengelige lege­ressurser. Den faglige kvaliteten har vært varierende og i en oversiktsartikkel påpekes det viktigheten for standardisering av behandling og definisjon av utdannings- og praksiskrav for spesialsykepleier. (4)

Prognoser viser at mangel på spesialister(leger) og (spesial)sykepleiere er store. En kompetansesatsing som beskrevet i Nasjonal helse- og sykehusplan er viktig, men må rettes mot samtlige grupper helsepersonell og spesielt sykepleiere og leger. CoVid19-utfordringsbilde viser oss at vi må ha mer reservekapasitet på sykehusene og det krever mer bemanning – som vi i dag ikke har.

Det er derfor ingen tvil om at en veldefinert og veldrevet spesialsykepleierpoliklinikk med spesiell fokus på kontroll og oppfølging av kroniske sykdommer, i tett dialog med spesia­listen (legen) kan være et faglig godt og velegnet modell som både leverer tjen­este av høy faglig kvalitet, bedre ressurs­- utnyttelse og samtidig gir økt pasienttilfredshet. Sammen gjør vi jobben best.

Kilder:
(1) Gastrointest Endosc. 1988 Sep-Oct;34(5):390-4. Video endoscopy by nurse practitioners: a model for colorectal cancer screening. Schroy PC et al.
(2) World J Gastroenterol. 2015 Apr 28; 21(16): 5056–5071. Non-physician endoscopists: A systematic review Maximilian Stephens et al.
(3) Int J Colorectal Dis. 2018 May;33(5):561-566. doi: 10.1007/s00384-018-3003-0. Epub 2018 Mar 14. Differences with experienced nurse assistance during colonoscopy in detecting polyp and adenoma: a randomized clinical trial. Wang W et al.
(4) European Journal of Public Health, Volume 26, Issue 6, December 2016, Pages 927–934, Task shifting from physicians to nurses in primary care in 39 countries: a cross-country comparative study Claudia B. Maier et al.