Oppgaveglidning: Hvem bør utføre endoskopier?
Utrullingen av det nasjonale tarmscreeningprogrammet for kolorektal kreft som nå er i gang, vil medføre en økning i skopiaktiviteten – på toppen av en allerede formidabel økning i antall endoskopier i Norge de siste 10 år. Bør vi vurdere opplæring av sykepleiere til å utføre koloskopi?
Av Mette Vesterhus
Leder av Norsk Gastroenterologisk Forening Overlege PhD, Gastroseksjonen, Haraldsplass Diakonale Sykehus, Førsteamanuensis UiB
I følge Norsk Pasientregister ble det i 2018 utført om lag 95 000 koloskopier ved helseforetak i Norge mot om lag 42.000 i 2007 – en økning med ca 5000 undersøkelser årlig. Til sammenlikning økte antall yrkesaktive spesialister i fordøyelsessykdommer <70 år i Norge med ca 5 per år (netto tilvekst) fra ca 190-230 i perioden 2010-2018. Med forventninger om ytterligere vekst i skopiaktiviteten som følge av en aldrende befolkning og innføringen av tarmscreeningprogrammet, synes det klart at behovet for flere skopører er meget stort. Et fullt utrullet tarmscreeningprogram vil medføre et årlig behov på mellom 20 000 og 50 000 koloskopier, avhengig av hvilken screeningmetode som velges1-4. Enkelte har tatt til orde for å utdanne andre yrkesgrupper til å utføre koloskopi – såkalt jobbglidning. Flere land, blant andre Sverige og Danmark, har utdannet sykepleier-skopører.
Norsk Gastroenterologisk Forening (NGF) er skeptiske til jobbglidning. Vi mener løsningen er å utdanne flere gastroenterologer. Allerede i 2012 diskuterte NGF om sykepleiere kan eller bør utføre endoskopier, og konkluderte med at det ikke var faglig tilrådelig at andre yrkesgrupper enn leger utfører endoskopi5. Diskusjonen dukket opp igjen i 2013 i forbindelse med et forprosjekt for nasjonalt screeningprogram for kolorektal kreft. Siden har saken blusset opp med jevne mellomrom, både i møter med HOD, Helsedirektoratet og i styringsgruppen for Tarmscreeningprogrammet. Argumentene fra myndighetene og regionale helseforetak har vært at oppgaveglidning vil være kostnadsbesparende og løse ressursmangel (for få skopører).
Det synes ikke klart hvordan mangel på personell løses ved å lære opp sykepleiere – som er mangelvare i like stor grad som leger; underskuddet på sykepleiere er økende. En del steder kunne skopivirksomheten vært drevet mer effektivt med bedre tilgjengelighet av undersøkelsesrom og gastrosykepleiere. Man bør også se nøye på om skopikyndige, erfarne gastro- enterologer som ressurs benyttes optimalt. Jobbglidning i form av overføring av sekretærarbeid til leger har medført at tid som kunne vært benyttet til endoskopi, isteden går med til papirarbeid.
Økonomi og misforståelser
Mye av motivasjonen bak forslagene om sykepleierskopier beror på en misforstått tro på at dette vil gi økonomiske besparelser. En systematisk oversiktsartikkel basert på studier primært fra USA, Storbritannia og Nederland, viser at sykepleierskopier tvert imot er mindre kostnadseffektive enn legeskopier6. Dette til tross for stor lønnsforskjell mellom sykepleiere og leger i disse landene i motsetning til Norge, der innsparing i form av lønnsforskjell må forventes å være betydelig mindre.
Hovedårsaken til økte kostnader ved sykepleierskopier er et økt behov for oppfølgende endoskopier for å håndtere funn og komplikasjoner. En utbredt misforståelse blant beslutningstakere er at man kan skille mellom rene undersøkelser og undersøkelser med prose- dyrer som medfører komplikasjonsrisiko. Det er i praksis ikke mulig å trekke et slikt klart skille. Endoskopi er en invasiv undersøkelse som medfører risiko for komplikasjoner, særlig knyttet til tarmperforasjon og blødninger ved polyppektomi7. NGF mener at det er et legeansvar å håndtere slike komplikasjoner og at polyppektomier derfor skal utføres av lege. Gitt at polypper kan oppdages hos opp til 70% av pasienter som undersøkes i et screeningprogram, med tilsvarende behov for polyppektomi, betyr dette at lege ofte må være tilgjengelig for å overta koloskopien i tarmscreeningprogrammet. For å unngå store forsinkelser i programmet og lang ventetid med skopet i tarmen for pasienten, eller ny snarlig time for koloskopi med polyppektomi med økt belastning på pasienten, kreves det da en lege i beredskap. Det er også et legeansvar å vurdere histologisvar og videre kontroller.
Utdanningsstillinger for gastroenterologer
Det er opp til sykehusene å ansette de legene de har behov for, for eksempel leger i spesialisering i fordøyelsessykdommer som gis opptrening til å bli selvstendige skopører. Ressurser som rom og erfarne instruktører er begrensende for opplæringskapasiteten, slik at hvis man velger å lære opp sykepleierskopører kan man utdanne tilsvarende færre legeskopører. Leger i spesialisering utgjør mer fleksibel arbeidskraft som kan brukes til allsidige oppgaver på en gastromedisinsk avdeling.
NGF finner ikke faglige argumenter for at endoskopier skal utføres av andre enn leger, og det synes heller ikke økonomisk hensiktsmessig. Det er imidlertid et stort behov for flere skopører, og vi vil oppfordre helseforetakene til å opprette flere utdanningsstillinger innen gastroenterologi og å legge til rette for god og effektiv skopiopplæring for disse.
