Kunnskapsbasert planlegging av sykehus

– hvordan lærer vi?

For å sikre et framtidsretta og godt sykehustilbud til landets befolkning er det avgjørende at nye sykehusprosjekter blir planlagt og bygd basert på forskningsbasert og erfaringsbasert kunnskap nasjonal og internasjonalt.

Sykehusbygg HF som oppdrag å legge til rette for og bidra til stand­ardisering, erfaringsoverføring, god ressursutnyttelse og ressurstilgang innen planlegging og bygging av sykehus i Norge. I arbeidet med optimali­sering av akuttsykehuset på Hjelset som en del av Sjukehuset Nordmøre og Romsdal (SNR), har Sykehusbygg aktivt nyttet erfaringene fra evaluering av Sykehuset Østfold, Kalnes.

Det er først de siste årene at nyere norske sykehus er evaluert med tanke på funksjonalitet. Det er gjennomført evaluering av Nordlandssykehuset Vesterålen og nytt Østfoldsykehus på Kalnes. Det pågår evaluering av Finnmarkssykehuset, Kirkenes og UNN Tromsø A-fløya. I tillegg finnes det noen masteroppgaver og andre mindre undersøkelser av funksjonalitet på delområder bl.a. på St. Olavs hospital og på Kalnes.

Samtidig vet alle som har fulgt norske sykehusprosjekter over tid, at sykehusplanlegging vel så ofte handler om politiske spørsmål – lokalisering, ­endret sykehusstruktur og ikke minst – hvilken ramme stilles til rådighet for et sykehus under bygging – hvor stort kan man bygge.

«Optimalisering» av et allerede planlagt prosjekt

Optimalisering er et begrep som ofte benyttes når et planlagt prosjekt må omarbeides fordi det viser seg å ligge over den ramma prosjektet er tildelt. Det er heller ingen ukjent problem­stilling. Av nyere sykehus har både Nytt Østfoldsykehus på Kalnes og Sjukehuset Nordmøre og Romsdal (SNR)1, akuttsjukehuset på Hjelset, gjennomført optimaliseringsprosesser. Utfordringen med en optimalisering for et allerede ferdig dimensjonert og planlagt sykehus, er at det vil kunne innebære risiko for negativ effekt både på kapasitet, funksjonalitet og kvalitet.

Kapasitet og funksjonalitet

Hvis programarealet må reduseres er det flere innfallsvinkler:

– Deler av opprinnelig programmert areal bygges ikke
Beslutningen om hvilke grep som må tas for å komme innenfor rammen når det gjelder areal, ligger hos sykehuseier, enten helseforetak eller regionale helseforetak.

– Endring av dimensjonerende faktorer som f.eks. utvidet åpningstid for planlagt virksomhet besluttes også av sykehuseier. Dette ble gjort på St. Olav mellom byggefase fase 1 og byggefase 2, der effektiv åpningstid ble endret fra 8 til 10 timer/dag. Hverken Østfold-sykehuset eller SNR har gjennomført denne type endring i optimaliseringsprosessen. Begge beholdt opprinnelig dimensjonering, med 10 timers effektiv drift på Kalnes og 8 timers effektiv drift i SNR.
– Planlagte rom kan reduseres mens funksjonen beholdes, enten ved at hvert rom blir mindre eller at noen rom tas ut av et funksjonsområde. Slik prosesser kan gjennomføres av prosjektorganisasjonen med medvirkning fra sykehuset.

Både Østfoldsykehuset og SNR har valgt å flytte ut funksjoner fra det opprinnelig planlagte prosjektet, i hovedsak kontorarbeidsplasser som ble vurdert til å kunne ligge utenfor sykehus- kroppen. De ble lagt til Sarpsborg for Kalnes, og legges i et eksisterende bygg på samme tomt på Hjelset. Optimalisering av bygningskroppen for å gjøre bygget mer kompakt, for å redusere bruttoarealet på bygget, er ofte en del av en slik prosess. Det kan gi seg utslag i redusert areal på enkelt­rom, at enkeltrom plukkes ut, eller at bygget blir planlagt så kompakt at det gir lite framtidig fleksibilitet for til­pasninger.

Valg av løsninger og materialer

Den mest effektive måten for å redusere kostnader i et byggeprosjekt vil være å redusere antall m2 som bygges. For sykehus er ikke dette ukomplisert fordi alle funksjonene som er planlagt er nødvendige for at sykehuset skal kunne drive effektiv og nødvendig pasient­behandling. Tar man bort ett eller flere funksjonsområder, vil kapasitet og behandlingsmuligheter bli redusert. Noen pasientgrupper vil i så fall måtte få sin behandling ved et annet sykehus. Kostnadsreduksjon gjennom valg av løsninger og materialer kaster relativt sett mindre av seg, og har som konsekvens at redusert kvalitet og holdbarhet vil kunne gi økte driftsutgifter for vedlikehold.

Erfaringer fra evaluering av Østfoldsykehuset Kalnes for optimaliseringsprosessen for Sjukehuset Nordmøre og Romsdal

Evalueringen av Kalnes ble gjennomført av Sykehusbygg i 2019 på oppdrag fra Helse Sør-Øst RHF, med ferdigstillelse og offentliggjøring av rapporten i 2020. Rapporten er tilgjengelig på www.sykehusbygg.no, under evaluer­ingsrapporter. Noen medarbeidere i Sykehusbygg som deltok i evalueringa av Kalnes var involvert i optimaliseringsprosessen for SNR, som foregikk fra høsten 2019 til 2020. Erfaringene fra evaluering av Kalnes var derfor tilgjeng­elige for SNR-prosjektet før rapporten ble offentliggjort og kunne tas hensyn til i den grad det var relevant. Dimensjonering Kalnes versus SNR Sykehuset Østfold HF med Kalnes og Moss sykehus dekker en befolkning som er nesten 3 ganger så stor som SNR. Sykehusene vil derfor ikke være direkte sammenlignbare. Helse Møre og Romsdal HF vil i tillegg til det framtidige akuttsjukehuset på Hjelset og dagtilbudet i Kristiansund, ha sykehus i Ålesund og Volda. Ålesund sjukehus vil være det mest spesialiserte, mens akuttsjukehuset på Hjelset vil få foretaksdekkende funksjoner for nevrologi og mikrobiologi.

Kapasitet døgnplasser

Kalnes ble planlagt med 90% gjennomsnittsbelegg for somatiske normalsenger. Det gir mindre bufferkapasitet enn SNR som er planlagt med et gjennomsnittsbelegg på 85% – i tråd med WHOs anbefaling for sykehus som har øyeblikkelig-hjelp-funksjon. Ny befolkningsframskriving fra SSB fra 2020 gir mindre befolkningsvekst i området for SNR enn opprinnelig lagt til grunn. Forventningen er derfor at sengekapasiteten ved akuttsjukehuset på Hjelset vil være tilstrekkelig.

Kapasitet akuttmottak

Det har til nå ikke foreligget gode ­metoder for å dimensjonere akutt­mottak. Antall innleggelser som øyeblikkelig-hjelp påvirkes av samhandling med kommunale tjenester, og kapasitet og kompetanse i prehospitale tjenenester. Dersom sykehuset har en organisering der akuttmottaket i stor grad utreder og avklarer innkomne pasienter og eventuelt sender dem hjem eller til kommunale tilbud, vil det øke plassbehovet i akuttmottaket fordi oppholdstiden pr. pasient øker.

Akuttmottaket på Kalnes har vist seg å ha for liten kapasitet og er under utbygging og ombygging. I forhold til befolkningsgrunnlaget er akuttmottaket på Hjelset planlagt med bedre kapasitet enn det som opprinnelig bygd ble på Kalnes. Med ca. 1/3 av befolkningsgrunnlaget har akuttsjukehuset på Hjelset ca. halvparten av antall mottaks­- rom sammenlignet med opprinnelig antall på Kalnes.

Kapasitet poliklinikk

Østfoldsykehuset Kalnes er dimensjonert med høy utnyttingsgrad for all planlagt virksomhet. Det betyr 10 timers effektiv drift 240 dager i året. SNR har lagt til grunn middels utnyttingsgrad med 230 dager pr. år og 8 timers effektiv drift. Antall spesialrom i poliklinikk (eks: skopirom, urolab, spesialrom for øye etc.) er ikke sammenlignet. Noen slike rom må alle sykehus ha minst ett av dersom de har den aktuelle spesialiteten, uavhengig av sykehusets størrelse. Etter ønske fra Helse Møre og Romsdal HF ble det i løpet av optimaliseringsprosessen funnet plass til 9 rom beregnet for virtuell poliklinikk, i tillegg til opprinnelig planlagt kapasitet for rom i poliklinikk. Disse rommene er små og kan ikke benyttes til undersøkelse av pasient i rommet. Med denne siste tilpasningen som ble utløst av endring­ene i forbindelse med koronapandemien, er forventningen at SNR vil ha kapasitet til å kunne håndtere den økte pågangen på polikliniske tjenester.

Utforming av bygg og funksjonalitet

Utforming av bygget og tilrettelegging for gode logistikkløsninger har betydning for hvordan sykehuset virker når det tas i bruk. Kunnskap om hva som har betydning ligger til grunn for planlegging og utforming, og intensjonene hos de som planlegger et sykehus er alltid de beste.

Hva sluttresultatet blir, kan bare evalueres når sykehuset har vært i drift et par år. Her gjelder det engelske ordtaket til fulle: «The proof of the pudding is the eating»

Sengeområder

De sykehusene som er evaluert, har ensengsrom og er organisert med gruppering av sengerom i tun, med arbeidsbase og nærlager i tunet. Både evaluering av Kalnes og ­erfaringer fra andre sykehus, viser at mange faktorer påvirker effektiviteten i drift av sengeområder.

• Mulighet for oversikt over og kontakt med kollegaer
• Oversikt over pasientrom – innsyn uten å måtte gå inn i rommet
• Plassering av støtterom – og gangavstand til disse
• Tilgang på arbeidsplasser for dokumentasjon og tverrfaglige arbeidsrom
• Dimensjonering av lagerkapasitet i sengeområdene i tråd med forsyn­ingsprinsipper for sykehuset

Østfoldsykehuset, Kalnes og St. Olavs hospital byggefase 2 har sengeområdene utformet med hjørner, der fordelingen av tun er 2 i det ene «benet» med 1 tun «rundt hjørnet», se illustrasjon figur 1. Kalnes har i tillegg sengeområder som har to tun i hvert ben. Erfaringene er at det ene tunet som blir liggende ‘alene’ opplever seg isolert og har redusert samhandling med de to andre. Fordel­ingen med 2+ 2 tun fungerer bedre.

Evaluering av Nordlandssykehuset, Vesterålen og erfaringer fra St. Olav byggefase 1, viser at løsningen med 3 tun på rad er en god løsning. Akuttsjukehuset på Hjelset har sine driftsenheter med 28-30 senger liggende i en fløy tilsvarende illustrasjonen i figur 2, med en noe annen plassering av arbeidsstasjonene. Det er jobbet med å sikre siktlinjer mellom alle 3 arbeidsstasjonene.

I sengeområder vil areal til – og ­plassering av – sengerom og bad ha ­første prioritet. Det vil i mange prosjekter kunne gå på bekostning av ­støtterom, som lager og klinikknære arbeidsplasser. På Hjelset er det mange små nærlager langs korridorene, mens det har vært en utfordring å få plassert gode støtterom som medisinrom, lager utstyr og desinfeksjonsrom. Om antall arbeidsplasser for dokumentasjon og for tverrfaglige møteplasser vil vise seg å være tilstrekkelig, gjenstår å erfare. Innføring av Helseplattformen i Helseregion Midt-Norge vil påvirke arbeidsprosesser og behovet for arbeidsplasser – uten at det på nåværende tidspunkt er entydig hvilke utslag det vil gi.

Poliklinikker

Poliklinikker må ha enkel adkomst og være lette å finne. I Kalnes ligger alle poliklinikkene på plan 1. Den delen av poliklinikken på Kalnes som har enkeltkorridorløsning, er vurdert som god når det gjelder pasientlogistikk. Den delen av poliklinikken som har flere innvendige korridorer er krevende å finne fram i og skilting har vist seg å være en stor utfordring. Evalueringa av Kalnes påpeker digital skilting som en framtidig løsning.

Akuttsjukehuset på Hjelset har fordelt poliklinikkene (og dagbehandling) over 3 plan, inngangsplanet og to plan over, alt i samme del av sykehuset. De er lett tilgjengelig med heis og trapp fra resepsjon. Når man kommer opp i etasjen ligger poliklinikken i to fløyer om orienterer seg rett sør og rett nord. Sagt på en annen måte – pasientene skal enten gå til høyre eller til venstre.

Alle konsultasjonsrom i poliklinikken har dagslys. Spesialrommene ligger i midtkjernen uten direkte dagslys. ­Digital skilting er under vurdering på Hjelset, men er ikke besluttet (januar 2021).

Operasjonsområdet

Evaluering av Kalnes oppsummerte følgende anbefalinger:

• Kompakte operasjonsområder ­reduserer gangavstand
• Operasjonsområdet må planlegges for utvidelsesmuligheter
• Mottak og overvåkning av dag­kirurgiske pasienter krever eget ­logistikkforløp og må planlegges ved utforming
• Forberedelsesrom for oppdekking mellom to og to operasjonsstuer gir god effektivitet
• Hybridstuer krever større areal.

Disse anbefalingene er ivaretatt for akuttsjukehuset på Hjelset. Sykehuset er ikke planlagt med hybridstue, men tilstrekkelig areal er tilrettelagt i tilknytning til en av operasjonsstuene.

Somatikk og psykisk helsevern

En av de viktige erfaringene fra Kalnes er at integrering mellom psykiske helsevern og somatikk gir faglige synergier. I tillegg anbefales det å ivareta spesielle behov for utforming for psykisk helsevern, blant annet å legge til rette for trygge og oversiktlige utearealer der pasienter kan gå ut fra sengeområder uten å måtte ha følge. På Hjelset blir det et eget bygg for psykisk helse, forbundet med somatikkdelen gjennom gangbru fra resepsjonsområdet. Sengene er fordelt på to etasjer, og sengeområdene bygges rundt innvendige atrier som gir ­skjermede uteområder.

Bygg og teknikk, materialvalg og løsninger

Å legge drifts- og vedlikeholdsperspektiv til grunn for materialvalg og løsninger er en av de viktigste anbe­falingene i evalueringsrapporten, noe som ble understreket også i HSØ’s styrevedtak.

Ellers påpekes behov for at «tunge» områder (operasjon og bildediagnostikk) må legges slik i ­bygget at det gir utvidelsesmuligheter i forlengelsen av der funksjonen ligger. Noen områder i sykehus har mye støy og fuktighet, og bygg/ teknikk må ta høyde for å ivareta dette. Akuttsjukehuset på Hjelset har i skrivende stund ikke gjort alle valg for løsninger og materialer, fordi detaljprosjekteringen gjenstår. Erfaringene fra Kalnes er med som premisser, og Helse Møre og Romsdal HF har vært tydelig på at de ønsker drifts- og ved­likeholdsperspektiv lagt til grunn for beslutningene.

Læringspunkter for optimaliseringsprosesser

Det er mulig å utnytte optimaliseringsprosesser til forbedringer når bygningskroppen endres. I opprinnelig prosjekt på Hjelset var arealet til sterilsentral delt på to plan, med produksjon på ett plan og sterilt lager ett plan under. Det samme gjaldt sykehusapoteket – med utsalg ved hovedinngangen og produksjonsarealene på et annet plan. Begge disse funksjonene har nå fått sine arealer samlet på ett plan. En annet forbedring er adskilt kjøre­mønster og ankomst for ambulanse til akuttmottak og varetransport til varemottaket.

Fordelingene av poliklinikker på 3 plan gir økt belastning på heiskapasitet. Øyepoliklinikken som har høy besøksfrekvens, ligger på inngangs­planet rett ved resepsjon. Samtidig er poliklinikkene organisert slik at det blir lettere å orientere seg. Sengeom­rådene med alle rom langs en korridor uten innvendige hjørner har potensiale i seg for å skape bedre oversikt og ­samhandling.

Utflytting av kontorarbeidsplasser vil ha konsekvenser for framtidig drift. Utflytting av administrative arbeidsplasser (Kalnes, i Sarpsborg) har mindre konsekvenser for drift, enn flytting av arbeidsplasser for klinisk personell (SNR, på samme tomt). Mangel på klinikknære arbeidsplasser vil kunne føre til at andre rom omgjøres til ­kontor, noe som gir reduksjon for ­annet funksjonsareal og dårligere ­logistikk. Mange sykehus har endt opp med å måtte etablere kontorarbeidsplasser i brakker på området.

Utfordringer ved optimalisering

Det er viktig å gjennomføre transparente prosesser med god medvirkning fra eier/helseforetaket gjennom en optimaliseringsprosess.

• Det er relativ lite å spare på redusert materialkvalitet – med potensielt store omkostninger for framtidig drift og vedlikehold.
• Endringer i funksjonsareal – utflytting av funksjoner/ fjerning av rom (eks samtalerom i Kalnes)/ reduksjon i romstørrelser fordi ­bygget skal «krympes» – krever ROS-analyse for å ha oversikt over hvilke konsekvenser det vil kunne gi for sykehuset i drift.