Utfordringer i 2021

Helsetjenesten som virksomhet og helse som fag har – på en måte som få av oss har opplevet tidligere – vært i begivenhetenes fokus siden pandemien kom. Noen refleksjoner ­omkring hvor­ledes vi har håndtert pandemien er på sin plass. Det er ikke etterpåklokskapen som er metoden jeg vil anvende som verktøy, men jeg vil forsøke å drøfte hva vi absolutt kunne – og kanskje ­burde – ha tenkt før pandemien traff oss i fjor.

Stabbur fra Bruvold i Ringsaker. Bygd på 1700-tallet. I dag på Hedmarksmuseet, Hamar. Jensens, Public domain, via Wikimedia Commons.

Artikkelen bygger på et foredrag jeg holdt på et webinar i Regionutvalg Midt-Norge den 25 mars i år. La meg straks legge til side noen viktige problemstillinger. Norge er et av de land som har lykkes best hvis kriteriet er antall døde av covid-19 per innbygger. Dødsfall er harde endepunkter og en av de viktigste evalueringsparametre vi kan bruke. Hvis vi bruker total dødelighet i 2020 som måle- stokk, finer vi ingen overdødelighet. Hvis vi sammenligner den negative effekten på økonomien av nedstengningen skiller Norges seg ikke vesentlig ut fra Sverige som har ført en noe ­annen smittevernpolitikk. Selv om vi på mange måter har lykkes godt, er det ingen grunn til å avslutte skrivingen nå. Gitt en så alvorlig, stor og omfatt­ende helsekrise bør vi absolutt ta oss litt tid til refleksjon og kanskje et ­skråblikk eller to.

Den 26 februar 2020 fikk vi vårt første covid-19 tilfelle. Allerede uken etterpå var det klart at det var knapt med smittevernutstyr og helseminister Høie ba norsk industri om å «trø til». Det skjedde og alle som tok tak med en gang fortjener takk. Smittevernutstyr er billig og enkelt å lage. Var den offent­lige planen og strategien for å håndtere en pandemi at noen andre måtte «trø til» eller hadde våre myndigheter planlagt hvorledes tilstrekkelig mengde av noe så grunnleggende som smittevernutstyr skulle sikres? «Norge burde visst at dette var noe som kunne inntreffe i dette århundret. Nå må vi jobbe med å bygge beredskapslagre og styrke oss for framtida,» sa Arbeiderpartiet leder Jonar Gahr Støre. I et læringsperspektiv representerer Støre «Norge» i like stor grad som Solberg og de fleste andre politikere. Spørsmålet blir ikke hvilket parti «som har skylden», men heller hvorfor endte vi i en mangelsituasjon hvor ingen – hverken før eller etter – har ønsket vi skulle ende? La oss bruke smittevernutstyr som et kasus. Beredskap er å være forberedt til innsats for å møte uventede kritiske situasjoner. Smittevernutstyr er enkelt og billig sammenlignet med respiratorer, infrastruktur og personell. Spørsmålet blir da hvor mye slikt utstyr vi bør ha på lager og hvorledes vi bør organisere etterforsyningen? Hvor mye smittevernutstyr vi hadde var på det aktuelle tidspunkt er ikke kjent da myndighet­ene ikke ønsket å gå ut med tall. Det var med andre ord åpenbart at vi hadde kritisk mangel på smittevernutstyr og hemmelighold av detaljene omkring dette ble valgt som en hensiktsmessig strategi. I pandemiplanene sto det at «I enhver helsetjeneste, … skal personalet ha tilgang på beskyttelsesutstyr» og som ansatt har man forskriftsfestet rett på slikt utstyr i utførelsen av arbeidet. Da mangelsituasjonen ble påtrengende opplevet vi at norsk håndsprit fra Polen ble stoppet av ­polske myndigheter og at vogntog med smittevernutstyr ble stoppet av Sverige på Svinesund. … og Norge vedtok forskrift med forbud mot eksport fra landet. «Enhver er selg selv nærmest» er et mange tusen år gammelt ordtak og når det gjelder smittevernutstyr skiller vi oss ikke fra andre land. Hvorfor vi hadde en pandemiplan som ikke tok inn over seg at denne to tusen år gamle erkjennelsen fortsatt er like aktuell.

Å forutsette i pandemiplanen at verdens- markedet skulle fungere som normal i en pandemi, er i overkant naivt, selv i Norge. … Men det var der vi var. Begrepet lærende organisasjon er et begrep som de fleste organisasjoner ønsker å smykke seg med. Den forrige pandemien traff oss da WHO erklærte at svineinfluensa var en pandemi den 11 juni 2009.

Den gangen lærte man nok til at mye «… verneutstyr (masker, drakter, munnbind mm). [og] … ytterligere 11 millioner munnbind kjøpt inn.» Fem år senere satt Helsedirektoratet med «et stort lager av munnbind som gikk i oppløsning» fordi utstyret ikke hadde vært rullert. Løsningen var å kaste utstyret og stenge beredskapslageret. Lær­dommen fra forrige pandemi varte i fem – 5 – år. Vi kan konkludere med at de som har ansvaret for helseberedskap ikke kan smykke seg med å være en «lærende organisasjon» når det ­gjelder smittevernutstyr. Det ser ut som om prinsippet som ble lagt til grunn for beredskap med smittevernutstyr – og mye annet – var «just in time-prinsippet». Lagerhold er dyrt og skal holdes på et minimum, økonomi skal brukes på høyere prioriterte formål og forsyninger er på vei til enhver tid. Da konge og regjering rømte til Tromsø for å unnslippe tyskerne i 1940, etablerte de blant annet et medisinaldepot i det enda frie Norge. Da konge, regjering, marine og flystyrker dro til Storbritannia, ble medisinal­depotet med og ivaretok forsyning og beredskap for norske sivile og militære behov gjennom fem år utlendighet på en god måte. Erfaringen ble videre institusjonalisert i Lov om Norsk Medisinaldepot i 1953. Lærdommen satt lenger i den gangen, for Norsk Medisinaldepot ble ikke solgt før i 2001. Helsedirektoratet skrev i 2019: «Mangel på buffer gjennom alle ledd i forsyningskjeden gjør at spesielt et land som Norge, som er et lite marked, befinner seg i en utsatt posisjon dersom det oppstår en mangel, enten årsaken er forsyningssvikt eller etterspørselssjokk.» Erkjennelsen var presis og korrekt, men hvorfor var det ingen som tok ansvar for å gjøre noe med dette? Skyldneren er ikke statlig mål- og ­resultatstyring (MRS) eller en eller annen variant av new public management (NPM). Det blir for enkelt og gir oss lite læring for å forstå hvorfor «just in time» lett kan bli til «just too late». Hadde vi hatt måleparametere for beredskap ville NMP virket, men slike krav mangler på de fleste områder innen beredskap. Hvorfor? Det enkle svaret er ikke NMP – som bare er en metode – men kan vel oppsummeres i ordtaket «It’t the economy stupid». Norge har relativt få døde i pandemien sammenlignet med andre land, men når det gjelder smittevernutstyr er vi lik med de fleste land «vi liker å sammenligne oss med». Ett unntak er ­Finland som hadde betydelige og ­distribuerte beredskapslagre for medisinsk utstyr inklusive smittevernutstyr. Hva har finnene forstått som vi ikke har forstått?

Høsten 2017 sendte regjeringen ut brosjyren «Du er en del av Norges beredskap» til alle norske husstander hvor alle ble bedt om å tenke egen beredskap for seg selv og sin familie og ha minst tre dagers forsyninger hjemme. Det var Cecilie Daae som stod bak denne betydelige innsatsen for norsk beredskap som daværende direktør for Direktoratet for Samfunnssikkerhet og Beredskap. Hun skal ha en stor takk for å ha hevet norsk beredskap betydelig, uten at det kostet det offentlige store utgifter. Tenk om resten av landet, våre virksomheter og ikke minst våre helsemyndigheter hadde tatt tilsvarende grep i 2017?

Som sagt innledningsvis, gikk det ganske godt med Norge i pandemien. Det var ikke fordi vi hadde gode planer, god beredskap eller hadde vist evne til å ha lærende organisasjoner. Det var nok fordi vi var sjeldent gode på ad hoc planlegging og «trødde til» med store mengder initiativ, kreativitet, pågangsmot og det norskeste av alt – dugnad. En viktig forklaringsfaktor på mitt innledende spørsmål er som sagt forklaringen «It’t the economy stupid». Den amerikanske filosofen Santayana påstod at «Those who cannot remember the past are condemned to repeat it.» Norsk Medisinaldepot var en følge av våre egne krigserfaringer og denne lærdommen kan oppsummeres i slagordet «Aldri mer 9 april». Det ser ut til at vi har glemt denne lærdommen. Grunnen til at finnene fortsatt har behold sin krigsberedskap er kanskje at de hadde åtte ganger så mange falne som oss under krigen. Min påstand er at historieløshet kan koste oss dyrt. Denne gangen gikk det bra, fordi vi er spesielt gode på dugnad. Jeg tror det er bedre å satse på våre egne krigserfaringer og en tradisjon som du kan se på enhver gammel gård i hele landet. På tunet står beredskapen i form av et stabbur. Både i primærhelse­- tjenesten og spesialisthelsetjenesten trenger vi hvert vårt stabbur. Avslutningsvis blir da spørsmålet til deg, har vi lært denne gangen eller får den tyske filosofen Hegel rett i sin påstand – «The only thing we learn from history is that we learn nothing from history.» Ansvarsfraskrivning. Jeg fraskriver meg intet ansvar for denne artikkelen, heller tvert imot, men jeg uttaler meg ikke på vegne av min arbeidsgiver Haukeland Universitetssykehus. •