Dette har vært våren for å diskutere de store linjene i helsetjenesten. Vi har fått Helsepersonellkommisjonen, sykehusutvalget, ekspertutvalget for allmennlegetjenestene, kvinnehelse­utvalget, apotekutvalget og folkehelsemeldinga. Alle peker på de store ut­fordringene vi får med bærekraft i helsetjenestene i framtida. Vi har behov for å prioritere – og hva skjer når vi sier nei? Det å ikke få en tjeneste oppleves fort som å bli avvist. Skal pasient­ene da kunne kjøpe seg de helsetjenest­- ene som helsepersonell har vurdert at har for liten nytte?

Ønsker vi oss en utvikling hvor ­pasientene selv skal kunne velge ­hvilken helsehjelp de trenger? De fleste av oss har nå et så distansert forhold til covid-19-pandemien at vi nesten ikke husker hva som skjedde. Debatten rundt virusvektorvaksinene var et godt eksempel på pasientautonomi satt på spissen. Etter at AstraZeneca-vaksinen Vaxzevria ble tatt ut av vaksinasjonsprogrammet på grunn av at risiko ved bruk var større enn nytten oppsto en diskusjon om også den lignende virus­vektorvaksinen JCovden fra Janssen også skulle stanses. Vi var da i en prioriteringssituasjon hvor tilgangen på vaksine var svært begrenset og mange ønsket vaksine av ulike grunner. Det ble igangsatt flere utredninger og de faglige rådene var tydelige, risikoen med å ta i bruk Janssen vaksinen var større enn nytten. I diskusjonen sa statsminister Erna Solberg at folk ­måtte få bestemme om de ville ha ­vaksinen selv og at «enkeltindividet kan gjøre egne valg». Ett av utvalgene som vurderte bruken var Vorland-utvalget, de skrev « … helsetjenesten kan ikke kan overlate til personene selv å definere helsehjelpen. Helsepersonellet må ­v­urd­ere forsvarligheten i tilbudet»3 Norsk helselovgivning plasserer et tydelig ansvar på legen for at den ­behandlingen man gir skal være faglig forsvarlig og den vurderingen må legen alltid gjøre.4

I Norge har pasienter altså rett til å medvirke i behandlingen, men de kan ikke selv definere hvilken behandling de skal få. Pasientene kan heller ikke frita legen fra ansvaret ved å skrive under på at man som pasient påtar seg risikoen ved enhver behandling.

Ønsker vi oss en utvikling hvor ­pasientene selv skal kunne velge ­hvilken helsehjelp de trenger?

Til tross for at vi alle har en kollektiv helseforsikring med velferdsstaten, kjøper stadig flere nordmenn (eller deres arbeidsgivere) privat helsefor­sikring. Private helseforsikringer lager et marked for tilbudssensitive tjenester. Pasienter vil ha MR fordi de kan, og de vil til psykolog fordi de har mulighet. Tall fra USA, med et helsevesen som i stor grad baserer seg på helseforsikringer, viser at 15 prosent av helsekronene brukes på effektiv og nødvendig utredning, mens 60 prosent brukes på ­tilbudssensitiv aktivitet uten sikker helseeffekt.5

En Gjør Kloke Valg-anbefaling fra oss i Norsk forening for allmennmedisin (NFA) er «Unngå å henvise til undersøkelser og behandling som dekkes av private helseforsikringer uten god faglig indikasjon», med følgende begrunnelse: «En undersøkelse fra Danmark viser at selv om allmenn­legene forbinder private helseforsikringer med overbehandling og ulikhet i helse, føler mange seg presset til å henvise pasienter med slike forsikringer til ­undersøkelser og behandlinger som ikke er medisinsk indiserte. Ifølge Helsepersonelloven §6 plikter den som utsteder attest å være varsom, nøyaktig og ­objektiv, og helsepersonell skal sørge for at helsehjelp ikke påfører pasientene, helseinstitusjoner, trygden eller andre unødvendige utgifter. Tilfeldige funn fra unødvendige undersøkelser som utløses fordi pasienten har privat helseforsikring kan føre til videre utredning og behandling i det offentlige helsevesenet.»

Private helseforsikringer skaper forventninger og til dels falske forhåpninger, det forsterker ulikhet og bryter sterkt med prinsippet om likhet for alle. Som koordinator for pasientens helsetilstand må fastleger forholde seg til de svar som kommer.6 Noen ganger kan en dårlig begrunnet viderehenvisning unngås, andre ganger finner vi ikke noen vei utenom og noen ganger må vi følge opp svar på prøver eller tester som ikke burde vært tatt. Hvordan havnet vi der at «hvem som helst» kan selge forsikringer som både fast­leger og organspesialister må slite med å følge opp?

Det er et stort marked for kommer­sielle helsesjekker og selvfølgelig vil de fleste tenke at det er ansvarlig og lurt å ta en sjekk, reklamen fra de private spiller ofte på dette: «forebygg frem­tidige helseproblemer» eller «ta kontroll over helsen din.» En annen Gjør Kloke Valg anbefaling fra NFA lyder: «Unngå å oppfordre friske mennesker til regelmessig helseundersøkelse uten symptomer eller kjent risikotilstand. Helseundersøkelse av friske i betydningen screening for mer enn én sykdom eller risikofaktor genererer diagnoser og kostnader uten å bedre helsen. I følge en kunnskapsoppsumm­ering i 2019 basert på 17 studier og opplysninger om utfall for 251 891 deltakere, reduserer ikke helsesjekk morbiditet eller mortalitet, verken totalt sett eller relatert til kreft eller hjerte- og karsykdom. Det ble heller ikke funnet nedgang i sykehusinnleggelser, funksjonstap, bekymringer, konsultasjoner hos lege eller fravær fra arbeid.» Noen ganger møter jeg folk som gir uttrykk for at de tar ansvarlige valg, fordi de selv kan betale for helsetjenestene og dermed på et vis gir plass til andre som trenger den offentlige helse­- tjenesten. Da tar de ikke inn over seg at mer behandling ikke alltid er bedre behandling og som fastlege vil jeg gjerne bli kjent med pasientene mine og dermed kunne gi bedre helsehjelp når det er behov for det. Vi har solid dokumentasjon på at kontinuitet i lege-pasientforholdet gir de beste allmennmedisinske helsetjenestene7. Vi trenger ikke mange parallelle tilbydere av allmennmedi­sinske tjenester og vår norske fastlegeordning er den faglig beste måten å organisere allmennlegetjenester for befolkningen på. Vi trenger at noen ser helheten, og så må vi sørge for at det blir mest attraktivt for alt helsepersonell å være der de gjør størst nytte.

Å argumentere med at vi må forby private helsetjenester er å rygge inn i utfordringene, men vi trenger å vite mer om hvilke tjenester som tilbys av hvem, med hvilken kvalitet, på hvilken indikasjon og hvilken ressursbruk de utløser. Skal vi lykkes med rettferdig prioritering må helsetjenester gis på like vilkår. Både offentlige og private tjenester må fordele ressursene etter samme prinsipper. Tilbud om helse­tjenester kan ikke styres av lønnsomhet eller gevinst – eller bestemmes helt selv av pasienten. Det er dyrere for samfunnet, gir lavere samlet helse­gevinst og mindre at den rettferdige likheten som limer samfunnet vårt sammen.

Med selvbetjent helsebehandling er vi på helt feil vei. Risikoen for både overdiagnostikk og overbehandling er stor, ressursbehovet blir enormt og uoverkommelig.