Avtalepraksis har lange tradisjoner i Norge. Samtidig er det en ordning som har vært i betydelig utvikling gjennom årene. Med en stadig mer gjennomregulert velferdsstat kom både endringer i finansieringsordninger og nye krav til regulering, offentlig styring og skille mellom ansettelsesforhold og virksomhet som næringsdrivende. Nye krav til rapportering, samarbeid og digitalisering er implementert i ordningen. Gjennom alle disse prosess­ene har ordningen likevel beholdt sitt særpreg og sine fortrinn med høy grad av kontinuitet og effektivitet.

Forvalteransvaret

En viktig kamp om fremtiden for av­talepraksis kom i forbindelse med foretaksreformen. Spørsmålet var d en gang om avtaletilknytningen skulle ligge på foretaksnivå (sykehuset som avtalepart) eller hos RHF. Flere sykehusdirektører ønsket seg styring og kontroll med den kapasitet avtale­spesialistene utgjør. Legeforeningen var svært tydelige på viktigheten av avtaletilknytningen skulle ligge samme sted som det overordnede «sørge- for» ansvaret, nemlig RHF. Årsakene til ­dette er flere.

Avtalepraksis er en desentralisert spesialisthelsetjeneste velegnet for å ses i sammenheng med sykehuslokalisering og sykehusstruktur. Det er RHFenes oppgave å foreta løpende analyser av befolkningens behov for spesialisthelsetjenester og planlegge tjenestetilbudet for å imøtekomme dette. Dersom avtaletilknytningen lå hos foretakene ville ikke disse over­ordnede planleggingshensyn kunne ivaretas på samme måte.

Videre ville et forvaltningsansvar hos foretaksledelsen innebære at ­«bukken vokter havresekken». Da ville opprettelse og videreføring av avtalehjemler stå i direkte konkurranse til ansettelse av ressurser i helseforetaket. Dette ville med andre ord etter all sannsynlighet ledet til en gradvis nedbygging av avtalepraksis til fordel for å bruke ressursene til å ansette egne leger. Dette til tross for at det isolert sett vil være lønnsomt både for samfunn og sykehusene at avtalespesialist­ene driver egen praksis med stor grad av finansiering over folketrygden. Tyngdekraften virker til fordel for sykehusene og selv med dagens system og tidvis politiske ambisjoner om vekst står utviklingen i antall hjemler omtrent stille.

Det viste seg krevende å få på plass en rammeavtale for avtalespesialist­ordningen i 2003. Forhandlingene handlet om å finne en riktig balanse mellom rettigheter og plikter, autonomi og forutsigbarhet for avtalespesialisten mot kontroll og styring for RHF. Av­talen som til slutt ble landet viste seg å være svært vellykket og skapte ro og stabilitet rundt ordningen. Likevel så både Legeforeningen og RHF behov for en modernisering og utvikling av avtalen i 2016.

Samarbeidsavtaler

Det har vært mye godt samarbeid ­mellom avtalespesialister og sykehus gjennom årenes løp. Man kjenner ­gjerne hverandre i fagmiljøet og det har vært en rekke eksempler på mer eller mindre formaliserte rutiner for kommunikasjon, gjensidig faglig samarbeid og diskusjon om arbeidsfor­deling. Ved revisjon av rammeavtalen i 2016 var partene enige om at tiden var moden for å lage et system med samarbeidsavtaler forankret i rammeavtalen, se § 1-3. Det var et viktig poeng for Legeforeningen at dette samarbeidet skulle være mellom likeverdige parter og derfor ikke sette en aktør i posisjon til å diktere den annen. En stor diskusjon den gang var hvorvidt en ferdig samarbeidsavtale skulle kunne settes som vilkår for å få en individuell avtale med RHF, mao. som et tildelingskriter­ium. Dette ville etter Legeforeningens syn være å gi RHF/ helseforetak for stor definisjonsmakt overfor en avtalespesialist som ønsket en hjemmel. Derfor åpner ikke rammeavtalen for slik vilkårsstillelse. Det rammeavtalen likevel krever er at man faktisk inngår en samarbeidsavtale, men da som ledd i løpende og jevnbyrdig samarbeid. Hva en avtale skal inneholde er ikke entydig definert, men det finnes en eksemplifisering i avtalens ordlyd:

Samarbeidsavtalen kan gjelde ­hensiktsmessig arbeidsdeling (pasientflyt/strømmer), håndtering av vente­lister, fristbrudd, faglig samarbeid ­mellom HF avdelinger og avtalespesialister, utveksling av informasjon om kapasitet, utveksling av informasjon om felles prosedyrer og kliniske retningslinjer, deltakelse i kompetanse­utvikling, rutiner for kontakt mellom legen og HF mv.

Ordningen med rettighetsvurdering i felles henvisningsmottak i psykisk helsevern

En nyskapning for avtalepraksis i ­psykisk helsevern er rettighetsvurdering i felles henvisningsmottak. Dette ble innarbeidet i rammeavtalen i 2020, se § 13. Bakgrunnen for ordningen var betydelige utfordringer med oversikt over ventetid og håndtering av hen­visninger. Helseminister Høie la be­tydelig press på partene for å finne en løsning og ga uttrykk for at forskriftsfesting kunne være et alternativ. Legeforeningen og PSL så at utfordringene kunne løses avtaleveien til beste for alle parter.

«Dagens avtalespesialistordning er moderne og fremtidsrettet og legger til rette for godt samarbeid mellom sykehusene og avtalespesialistene»

Etter § 13 skal RHF legge til rette for at helseforetakene etablerer felles henvisningsmottak, der henvisninger til DPS og avtalepsykiater samlet vurderes etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-4, andre ledd. Alle henvisninger i psykisk helsevern sendes til felles henvisningsmottak og fordeles til de ulike tilbudene ved DPS og avtalespesialistene i opptaksområdet – ordningen er også omtalt som «en-vei-inn». Ved fordeling av henvisningene skal det tas hensyn til avtalespesialistens faglige profil og kapasitet. Helsefore­taket skal legge til rette for at henvisninger til avtalespesialisten overtas av DPS, dersom det oppstår situasjoner der avtalespesialisten likevel ikke har kapasitet til å ta imot pasienten innen fristen.

Det skal foreligge samarbeidsavtale mellom DPS og avtalepsykiater, jfr. rammeavtalen § 1.3. Helseforetakene har ansvar for å innhente oversikt over avtalespesialistens faglige profil. Av­talespesialistens faglige profil skal beskrives i samarbeidsavtalen. Avtalespesialisten vil få ansvar for pasienter i tråd med samarbeidsavtalen og den enkeltes faglige profil. Helseforetaket er økonomisk ansvarlig dersom det oppstår fristbrudd hos avtalespesialist. Avtalespesialisten skal bidra til at ventelisteforskriften overholdes og skal melde til helseforetaket så tidlig som mulig dersom det kan oppstå forhold som kan føre til fristbrudd. Helseforetaket er ansvarlige for å utarbeide rutiner for å rapportere fristbrudd.

Ordningen med felles henvisningsmottak er fortsatt i en oppstartsfase, men vil gradvis bli breddet ut i hele landet.

Fremover

Dagens avtalespesialistordning er ­moderne og fremtidsrettet og legger til rette for godt samarbeid mellom sykehusene og avtalespesialistene. Det er flere av utviklingsambisjonene som står igjen å realisere. Dette gjelder ikke minst utdanning i avtalepraksis. Dette har man vært enige om å skulle realisere siste 10 år, avtaleverket er for lengst på plass, men det savnes evne og vilje hos både RHF, helseforetak og til dels hos og avtalespesialistene selv. •