Reformene

Norsk sykehusreform

Debatten om særlig sykehusenes organisering har vært levende i gjentatte og lange perioder. I Norge fikk vi alt tidlig på 1970-tallet en diskusjon om regionsykehusenes rolle og finansiering. Landet ble delt i fem helseregioner med hvert sitt regionsykehus. To utredninger om organiseringen av spesialisthelsetjenestene fulgte i løpet av de påfølgende tiårene – Eilertsenutvalget (NOU 1987: 25) og Hellands­vikutvalget (NOU 1996: 5).

Norge var også det første av de ­nordiske landene som gjorde vesent­lige endringer i organiseringen i den klassiske modellen. Sykehusreformen av 2002 flyttet sykehusene fra fylkeskommunene til staten som organiserte sykehusene i form av fem regionale helseforetak (i dag redusert til fire) som i geografi overlappet de gamle ­helseregionen. Den utløsende årsaken til reformen var underskuddsopp­bygging i sykehus og fylkeskommuner etter innføringen av innsatsstyrt finansiering – et problem staten ikke umiddelbart håndterte bedre enn fylkeskommunene (Tjerbo & Hagen 2009).

To mer grunnleggende problemer som begge var diskutert i de to nevnte NOU-ene, begrunnet også reformen. For det første, fylkeskommunene ble for små for de store regionsykehusene. I Troms fylkeskommune utgjorde f.eks. regionsykehusets budsjett i overkant av 60% av fylkeskommunens totale driftsbudsjett. For det andre, spesialisering av sykehusene krever sykehusenheter med stort befolknings­underlag. Dette begrunnet utbyggingen av regionsykehusene med opptaksområder som gikk ut over fylkeskommun­ene. Finansieringen av regionsykehusene ble imidlertid preget av usikkerhet som følge av at de var ­avhengig av finansiering fra alle fylkeskommunene innen regionen – også de som ikke hadde et direkte eieransvar.

Dansk strukturreform

Den danske strukturreformen av 2007 hadde elementer fra den norske sykehusreformen ved at amtskommunene (danskenes svar på fylkeskommunene) ble slått sammen til fem større regioner som fikk tildelt eierskapet til sykehusene. Reformen skilte seg fra den norske ved at regionene fortsatt ble styrt av folkevalgte forsamlinger (WHO, 2007).

Reformen hadde i tillegg følgende elementer:

• Sammenslåing av kommuner: Reformen førte til en betydelig reduksjon i antall danske kommuner, fra 270 til 98.
• Overføring av flere oppgaver til kommunene, f.eks. arbeidsmarkedsmidler.
• En bedre modell for fordeling av ressurser mellom regioner og mellom kommuner.

Det meste av primærhelsetjenestene, inklusive pleie og omsorgstjenestene, ble liggende i kommunene, mens primærlegene fulgte med amtskommunene over til regionene.

Finsk velferdsreform

Finlands problem var i første rekke at kommunene som hadde et bredt oppgaveansvar, var små. Små kommuner med store oppgaver har både i Finland og Norge gitt to problemer – vansker med rekruttering av kvalifisert personell til distriktskommunene og vansker med å håndtere den risiko som er forbundet med variasjoner i etterspørselen.

Finlands svar på problemene var den meste radikale reform i Norden på dette feltet så langt (WHO, 2019). En etablerte fra januar 2023, 21 fylker med ansvaret for velferdstjenestene. Velferdsfylkene er styrt av politisk valgte representanter og har ansvaret for å organisere primær- og sekundærhelsetjenester samt sosiale og redningstjenester for sine innbyggere. Finansieringen bestemmes i hovedsak av staten, men velferdsfylkeskommunene fastsetter og innkrever brukerbetaling.

Hvert velferdsfylke er organisert i samarbeidsområder rundt de fem universitetssykehusene. Samarbeidsom­rådene bestemmer organiseringen av tjenester på universitetssykehusnivå, og fordeler ansvarsområder mellom sykehusene.

Kommunene, som var ansvarlige for å organisere helsetjenester og sosialtjenester fram til utgangen av 2022, forblir ansvarlige for enkelte helse- og sosialtjenester, særlig innen miljøhelse og helsestasjoner.

Ny dansk reform

Ga den danske strukturreformen av 2007 en for sentralisert struktur for det ‘yndige’ land? I alle fall vedtok regjeringen senhøstes 2024 en reform som flytter fokus og ressurser fra sykehus og spesialisert pleie mot primær, digital og hjemmebasert pleie (Indenrigs- og sundhetsministeriet, 2024).

Antall regioner vil bli redusert fra 5 til 4 ved at hovedstadsregionen og Region Sjælland ble slått sammen. En ny styringsstruktur med 17 samarbeidende Sundhedsråd ble lagt til den eksisterende strukturen (som altså består av regioner og kommuner). Sundhetsrådene styres gjennom et indirekte demokrati bestående av folkevalgte fra regionene og kommunene. Finansieringen kommer fra regionene og en betydelig del av finansieringen øremerkes utvikling av primærhelsetjenester, inklusive det som kalles ­‘digital omsorg’. Sundhetsrådene vil ha det operative ansvar for sykehusene og spesialisert hjemmesykepleie, rehabilitering og lokal akuttpleie. Dette er tjenester som dels flyttes fra regionene og dels flyttes fra kommunene. Allmenn­- praksis vil forbli en viktig komponent som portvoktere og omsorgsledere i den nye strukturen.

Svensk ‘status quo’

Sverige gjennomførte reformer som inne­bar sammenslåing av kommuner på 1960-tallet og etablering store regioner rundt de største byene (Stockholm, Gøteborg og Malmø) på 1980-tallet. Svenske kommuner og regioner er i tillegg kjennetegnet av noe større muligheter for å variere de lokale og regionale skattesatsene enn de andre nordiske landene.

Sverige har satt ned en egen komite, Vårdansvarskommittén, som skal avgi innstilling senest 2. juni 2025. Temaet for komiteen er ansvarsfordelingen mellom styringsnivåene innen helse- og omsorgstjenestene. Ryktene sier at komiteen ikke kommer til å foreslå større endringer. Sverige vil beholde ansvaret for sykehusene på landstings­nivå (Sveriges svar på fylkeskommunene) og ansvaret for pleie- og omsorgstjen­estene på kommunenivå. I Sverige som i Danmark, ligger ansvaret for allmennlegene på landstingsnivå. Det kan skje noe endringer i fordelingen av ressurser mellom kommunene og mellom lands­tingene, og det kan skje endringer i finansieringen av universitetssykehusene.

Fellestrekk?

Er det noen fellestrekk ved reformene utover at de har beveget seg bort fra den klassiske modellen?

Størrelse: Alle landene organiserer nå primærhelsetjenestene innenfor større geografiske enheter enn tidligere. Sverige etablerte større kommuner på 60-tallet, Danmark på 2000-tallet og Norge (delvis) fra 2020. Finland flyttet primærhelsetjenesten fra kommunene til fylkene fra 2023 etter at det viste seg vanskelig å gjennomføre en reform som ga større kommuner. Også sykehusene styres i dag innenfor større geografiske områder enn tidligere i alle landene. Den siste endringen i Danmark er imidlertid verdt å merke seg. En flytter ansvaret for sykehusene tilbake til enheter som i geografisk utstrekning ikke er så ulik de gamle amtskommunene.

Folkevalgt ansvar: Ingen av de andre nordiske landene har så langt fulgt Norge og flyttet ansvaret for sykehusene til staten, men beholdt et regionalt folkevalgt ansvar. Den danske modellen med direkte valg til kommunene og regionene og indirekte representasjon i de nye helsefellesskapene er kompleks, men også nyskapende.

Integrasjon: Både Finland og Danmark gjennomfører reformer der nå det meste av ansvaret for helsetjenestene legges på ett nivå, mens Norge og Sverige viderefører to-nivåmodellen.

Hva kan Norge gjøre og ikke gjøre? Stat eller region?

Vi merker oss at alle landene har valgt enten stat eller region, ingen har valgt stat og region som hovedmodell for å styre sykehusene. Mange i Norge ser for seg at en kan moderere helseforetaksmodellen ved å velge lokale representanter til helseforetakenes styrer eller eventuelt styre de lokale helseforetakene gjennom en samkommunemodell. Årsaken til at dette ikke er et reelt alternativ, er det parlamentariske ansvarsprinsipp. Statsråden som er generalforsamlingen/foretaksmøtet for de regionale helseforetakene, står ansvarlig overfor Stortinget. Ved uenighet mellom Stortingsflertallet og et lokalt styre vil da statsråden enten måtte skifte ut styret (som da i praksis da ikke blir lokalt valgt) eller gå av.

Kan den statlige modellen endres?

Ingen av de andre nordiske landene har valgt foretaksorganisering for sine sykehus og mange i Norge tar til orde for å fjerne foretaksorganiseringen (og det tilhørende regnskapsprinsippet). Dette er mulig, f.eks. ved at en gjør RHF-ene om til direktorater. I så fall vil styrene for RHF-ene bli fjernet og direktoratene lagt direkte underlagt statsråden. Investeringsprosjekter blir da rasjonert gjennom en beslutningsprosess tilsvarende Norsk transportplan. En kan diskutere om en skal ha ett eller fire direktorater.

Er en regional modell mulig?

Å føre sykehusene tilbake til fylkeskommunene vil være en stor og kostnadskrevende prosess. Det vil i tillegg være mismatch mellom dagens foretaksstruktur og dagens fylkeskommunestruktur. Etter reverseringen av regionreformen har en reetablert noen enheter som er for små til å drive sykehus. Det gjelder f.eks. Finnmark fylkeskommune som har et folketall litt i overkant av Frogner bydel i Oslo. Finansieringen av universitetssykehusene må også tenkes gjennom i en slik modell.

Integrerte tjenester?

Både den danske og finske modellen med integrasjon av primærhelsetjenester og spesialisthelsetjenester er tiltalende fordi den kan fjerne spillet mellom kommuner og sykehus som av og til oppstår om ansvaret for ressurskrevende pasienter. I Norge er Helsefellesskapene tiltenkt en tilsvarende rolle, men er organisasjoner uten klart beslutningsansvar og med begrensede ressurser. Det er to muligheter for en tilsvarende modell i Norge – enten tar staten over størstedelen av primærhelsetjenesten og legger den under helseforetakene, eller så reetableres fylkeskommunene som en integrert helseorganisasjon. Skal vi tippe at sannsynligheten for begge modellene er nokså små? •