Hvordan kan en ny helsereform se ut?

Ganske kryptisk, men Vestre har i ulike sammenhenger hintet om målsettinger; han beskriver dagens organisering med «vanntette skott» mellom tjenestenivåene, og at vi må bygge den sammenhengende helsetjen­esten. Samtidig peker han på at norsk helsetjeneste er i verdensklasse. Et reformarbeid må vel da både søke å identifisere og bevare det som fungerer godt, og foreslå endringer på områder som kan forbedres, samt ruste tjenestene for oppgaven de kommende årene.

Flere eldre – flere vekslinger

Norge er allerede godt på vei inn i en tid med økende antall eldre som lever lengre med flere samtidige sykdommer. Med dagens oppgavefordeling betyr dette at en økende andel av pasientene i tiden framover vil være avhengige av ytelser fra flere tjenestenivå. Vekslinger mellom tjenestenivå i pasientforløpene er ikke ukomplisert. Kontinuiteten brytes, informasjon kan gå tapt, og i mange tilfeller vil samlet ressursinnsats bli høyere enn om behandlings­ansvaret holdes samlet.

Fra tre til to til ett tjenestenivå i akuttforløpene?

Da sykehusene var eid av fylkeskommunene, var det tre nivåer i tjenestene: statlige sykehus, fylkeskommunale sykehus og kommunale tjenester. Med foretaksreformen ble det samlede ansvaret og eierskapet for sykehusene overført til staten, og antallet nivå ble redusert. En ny reform bør ha som siktemål å redusere antallet vekslinger mellom nivåer.

Opp gjennom årene har det vært mange forsøk på å utbedre og jenke til samhandlingen mellom nivåene, sist med helsefellesskapene. Men med ulike finansieringskilder og ulike styr­ingslinjer er samhandlingen stadig en utfordring. Pasientene overføres stadig tidligere, og kommunene må overta sykere pasienter. Denne utviklingen fører også til at andelen pasienter som må få tjenester fra flere nivå gjennom akuttforløpene, øker.

Den enkleste løsningen vil trolig være å overføre det samlede ansvaret for akuttforløpene til sykehusene. Det vil innebære at sykehus overtar ansvaret for det som i dag er kommunale akuttilbud – ikke ulikt reformene som nå iverksettes i både finsk og dansk helsetjeneste.

Tjenestene sett nedenfra som ­utgangspunkt for ny organisering

Tidligere reformarbeid i sykehusene og utredninger av alternativer har gjerne tatt utgangspunkt i hvordan tjenesten kan bygges fra toppen og ned. En bedre tilnærming vil trolig være det omvendte utgangspunktet: Hvordan blir den beste organiseringen seende ut sett fra pasientbehandlingen og pasientens ståsted? Mitt forslag vil være nettopp dette: å bygge organiseringen av sykehusene fra bunnen, eller tjenestenes ytterste ledd, der pasienten møter behandlingsmiljøene.

De aller fleste pasienter vil allerede i dag kunne få fullgod behandling på lokalsykehuset sitt. Selv relativt små sykehus vil gjerne ha en egendekning på over 80 prosent for ø-hjelp i de fag­områdene de er satt til å ivareta. I tilfeller hvor pasientene må henvises til større sykehus, fungerer dette ukomplisert.

Overføring av ansvar og oppgaver vil medføre at sykehusene blir vesentlig større organisasjoner. Allerede er mange sykehus av en størrelse som medfører utfordrende koordinering og lange linjer fra bunn til topp. Samorganisering av ulike sykehus i overgripende helseforetak medfører også tap av identitet, svekket eierskap og i mange sammenhenger manglende tilstedeværelse fra nærmeste leder. Hvis ytterligere oppgaver skal tillegges sykehusene, vil det være hensiktsmessig å fristille sykehusene fra foretaksoverbygningen. På den måten vil ikke størrelsene og kompleksiteten i organisasjonene øke ytterligere, og makt flyttes nærmere der pasienten behandles.

Norge er allerede godt på vei inn i en tid med økende antall eldre som lever lengre med flere samtidige sykdommer.

Styrt av brukerne og deres representanter

Hva så med styrene? I dag er styrene i sykehusene sammensatt av representanter fra eier og et mindretall valgt av ansatte. Erfaringen med dagens «profesjonelle styrer» er i beste fall blandet. Sykehusene er svært forskjellige fra private selskap som skal tjene sitt opphold i et marked. I offentlige sykehus er oppgaven å styre en virksomhet som skal fordele behandling og omsorg, med midler bevilget fra Stortinget og skatteseddelen.

I en ny modell bør kanskje et flertall av representantene være oppnevnt fra dem som ellers har ansvar for pasient­ene og innbyggerne: kommuner, fast­leger og øvrig lokal helsetjeneste. Ved et slikt grep vil det lokale eierskapet og ansvaret tydeliggjøres og koordineringen styrkes. Min påstand er at dette også vil bidra til en faktisk profesjonalisering av styrene i denne sektoren.

Departement, regionale helseforetak eller regioner?

De regionale helseforetakene har i mange år fått mye kritikk. Men trolig vil en eller annen form for regional overordnet styring være å foretrekke framfor alternativet: sykehus styrt av et departement eller direktorat plassert i hovedstaden. Oppdeling av helseforetak til flere selvstendige sykehus vil dessuten øke behovet for et koordinerende ledd mellom Storting, regjering og sykehusene.

For å styrke den politiske involveringen er det nærliggende å tenke i retning av dansk organisering: at gårsdagens fylkeskommuner, dagens regioner, overtar rollen som koordinerende ledd. Da vil sykehusene overordnet igjen være en del av offentlig forvaltningsstyre. Sykehusene vil da utgjøre den største delen av regionenes ansvar. Dette kan kreve en justering av dagens regioninndeling.

En ny finansieringsmodell

Hvis sykehusene igjen overføres til offentlig forvaltning, vil regnskapslovens bruk i sektoren ikke lenger være selvsagt. Dette regimet har medført betydelige utfordringer i sektoren. Sykehusene har ikke klart å reinvestere i takt med behovet, og i de tilfeller de har kommet lengst – som i Helse Nord – har de ikke klart å håndtere regningen når nyinvesteringene tas i bruk. I stedet har regionen havnet i en situasjon med varige underskudd.

Selv om problemene ikke er like tydelige i resten av landet, er det bare et tidsspørsmål før de dukker opp. I øvrige regioner, særlig i Sør-Øst, er en gjeldsbombe i ferd med å bygge seg opp. Skuer en bare noen få år inn i framtiden, ser situasjonen dyster ut. Trolig vil økonomikontrollen kunne styrkes i en forvaltnings­organisering av tjenestene.

Et nytt tankesett i sektoren

Foretaksreformen har ikke bare medført økt avstand mellom topp og bunn i stadig større organisasjoner. Det er også betydelig avstand mellom idealene og tankesettet fra topp til bunn i de samme organisasjonene. I styrer og foretaksledelser behandles og omtales virksomheten langt på vei på liknende måte som i private bedrifter: bunnlinje, KPI-er, gevinstpotensial, konsolidering av virksomhet, med videre. For ansatte i tjenestene er disse begrepene fjerne og fremmedgjørende. Verdisettet i sykehussektoren bør i større grad fra topp til bunn være samstemt forankret i fag og pasientbehandling.

Min vurdering er at en ny helseorganisering bør bygges fra bunnen av med et verdifundament forankret i fag og pasientbehandling. Lokalsykehusene bør være første byggetrinn. Disse bør innrettes for i størst mulig grad å være selvberget for de vanlige og hyppigste pasientforløpene og styrt med representasjon fra lokal helsetjeneste og kommuner. Det regionale nivået bør videreføres, og antallet regioner bør økes. Trolig vil det være hensiktsmessig å legge sykehusene inn under et regionalt forvaltningsstyre.

Jeg tror en slik organisering kan gjøre helsevesenet bedre rustet til å møte en tid med økende andel eldre med flere samtidige sykdommer. En organisering fra bunn med et omforent verdisyn vil redusere konflikter og spenningsnivået i sektoren, og gjøre styringen fra toppen enklere. •