Hovedinnretning i modellen

Foretaksmodellen ble innført da helseforetaksloven trådte i kraft 1. juli 2001. Med lovvedtaket overtok staten eierskap for sykehusene. Sykehusene ble organisert som juridiske enheter med styrer – helseforetak. Fylkeskommunens forvaltning ble overført til i alt fem (senere fire) regionale helseforetak, organisert som juridiske enheter med styrer. Helsedepartementet ved statsråden ble øverste eier, og styrer gjennom foretaksmøter med tilhørende protokoller. I møtene opptrer ministeren i rollen som generalforsamling for de regionale helseforetakene. Helsedepartementet har i tillegg rollen som bestiller. Bestiller-rollen utøves gjennom et årlig oppdragsdokument. Helsedepartementet fyller altså to roller i modellen, eier-rollen og ­bestiller-rollen. I departementet er disse oppgavene lagt til henholdsvis eieravdelingen og spesialisthelse­tjenesteavdelingen.

De regionale helseforetakene er som Helsedepartementet også tillagt rollen som både eier og bestiller. I styringen av sykehusene utøves begge rollene i hovedsak gjennom oppdragsdokumentet. Men i tillegg avholdes det etter behov foretaksmøter, hvor styret og administrasjon gis direkte instruks og tillatelser fra eier i enkeltsaker. Den daglige styringen av sykehusene foregår i oppfølgingsmøter, og i direktørmøter. I disse møtene er de underligg­ende helseforetakene representert, men ikke direktørene for de private ideelle sykehusene.

De regionale helseforetakene bestiller i tillegg en rekke tjenester fra andre aktører – private og private ideelle helsetjenesteleverandører samt avtalespesialister. De regionale helseforetak­ene er også eiere av underliggende selskaper. Enkelte underliggende ­selskaper har bare ett regionalt helseforetak som eier, som IKT-selskapet til Helse Sør-Øst – Sykehuspartner HF. Andre selskap er eid av regionene i fellesskap – de felleseide helseforetakene. Sykehusbygg HF og Sykehusinnkjøp HF er blant de fem felleseide selskapene.

Disse selskapene er dels utførere av løpende fellesoppgaver, men de har også en rolle i å utvikle nasjonal metodikk på enkelte områder. De regionale helseforetakene har hver for seg direkte dialog med eier. Det er således ikke noen nasjonal overbygning annet enn Helsedepartementet og i noen grad Helsedirektoratet. Men det er etablert ulike fora for å ivareta nasjonal samordning. Blant de viktigste er det ­nasjonale Ad-møtet og det nasjonale fagdirektørmøtet. I tillegg kan Nye Metoder, som består av lederne for de fire regionale helseforetakene, ­betraktes som en nasjonal koordiner­ingsmekanisme.

Med unntak av Sunnaas sykehus, består alle landets 20 sykehushelseforetak av flere underliggende sykehus. Rollefordeling og de enkelte sykehusenes autonomi innenfor helseforetaksoverbygningen er sterkt varierende. I enkelte helseforetak (som i Vestre Viken) har de enkelte sykehusene lokal ledelse og en del autonomi. I andre helseforetak kan stedlig ledelse mangle eller være pro forma, og de er i realiteten underlagt sterk styring fra helseforetaket. Helseforetakene varierer også i størrelse, fra Sunnaas med om lag 750 ansatte, til Oslo Universitetssykehus, som med sine mer enn 40 lokalisasjoner og mer enn 24 000 ansatte er Europas største sykehus.

At de enkelte helseforetakene og regionale helseforetakene er selvstendige juridiske enheter med egne styrer, er et sentralt element i modellen. Begrunnelsen for styrer er foretakenes behov for autonomi. Politikerne skulle holdes på armlengdes avstand, og styr­ingen av foretakene skulle overlates til mer profesjonelle aktører. En viktig følge av denne organiseringen er at statsråden ikke blir sittende med ­direkte ansvar for stort og smått i ­sykehusene. I de fleste sakene stopper ansvarslinjene i hvert enkelt styre, og det er altså to styrenivå mellom ministeren og det utførende leddet.

Prinsipper for virksomhetsstyring i modellen

Virksomhetsstyringen i foretakene har utviklet seg de senere årene, men følger i hovedtrekk etter mønster av øvrig offentlig virksomhetsstyring og den metodikken OECD har utarbeidet de siste 30 årene. Ulike styringsmetoder hentet fra privat sektor (metoder som gjerne omtales som New Public Management) ble på 1990-tallet i OECDs public management-komiteer (PUMA) innarbeidet i metoder for styring av offentlig sektor i en Corporate governance-tradisjon. Disse styringsprin­sippene og metodikken har blitt ­videreutviklet over flere tiår. Mål- og resultatstyring står helt sentralt. Eier definerer målene, og det utfør­ende leddet følger eiers oppsatte mål og rapporterer på disse. Med dette prinsippet endres også dynamikken og dialogen i styringssystemet. Mens sykehusene før reformen hadde en større frihet knyttet til å definere målene og å utvikle nye behandlingstilbud og metoder, er foretakene nå underlagt en sterk styring gjennom de oppsatte målene, men på en del områder har de like stor eller større frihet i å påvirke hvordan målene skal nås.

Finansieringssystem

Finansieringen av helseforetakene er et annet sentralt element i modellen. Foretakene er underlagt regnskaps­loven. Drift og investering dekkes over samme budsjett. I tillegg til renter belastes regnskapet med avskrivninger – på lik linje med regnskapet i private bedrifter. Foretakene kan kun oppta lån fra Helsedepartementet, og det er de regionale helseforetakene som står som låntaker. Lånetilsagn gis gjennom Stortingets budsjettbehandling. Regjer­ingen fastsetter krav til egen­kapital for å låneopptak. Egenkapitalkravet har blitt senket senere år. For tiden er kravet 10 prosent av beregnet invester­ingskostnad.

Helse Sør-Øst har etablert en ordning hvor foretakenes overskudd og avskrivninger tilbakeholdes i morselskapet. De underliggende helsefore­takene kan gis tillatelse til å anvende en større andel av denne fellespotten enn det de har oppspart, og tar dermed opp lån fra foretaksgruppen. Dette betyr at egenkapitalkravet ikke nødvendigvis gjøres gjeldende for foretak i Helse Sør-Øst. Alle de store invester­ingsprosjektene i denne regionen (Akershus universitetssykehus, Sykehuset Østfold og det pågående prosjektet i Vestre Viken) har vært igangsatt uten at egenkapitalkravet er oppfylt på ­foretaksnivå.

Den løpende finansieringen skjer dels ved rammetildeling og dels ved aktivitetsbaserte inntekter fra såkalte DRG-poeng. Forholdet mellom ramme og aktivitetsbaserte inntekter har variert opp gjennom årene. De siste årene har fordelingen vært 70/30. Inntektsfor­delingen mellom regionene er innrettet etter offentlige utredninger – de såkalte Magnussen-utvalgene, benevnt etter Jon Magnussen som har ledet begge utvalgene. Inntektsfordelingen mellom regionene regulerer både faste tildel­inger til regionene og oppgjør for ­behandling som utføres i annen region enn den pasienten er bosatt i. De enkelte regionene har utarbeidet sine egne varianter av inntektsmodellen hvor det er gjort tilpasninger og justeringer som regionen finner egnet. I de regionale modellene er det blant annet avtalt vilkår for gjestepasientoppgjørene innad i regionen. Den nasjonale og de regionale modellene bidrar sammen til at oppgjør sykehusene imellom ikke lenger er et stridstema, men skjer i fastsatte rammer.

Utvikling og endringer i organisering av sykehusene

Det ble framført en rekke ulike begrunn­elser for innføring av helseforetaksreformen i 2002. Hippe og Trygstad (2012) peker i rapporten Ti år etter på fem elementer som særlig ble framhevet:

• Utgiftsøkningen i sektoren. ­Problemet ble knyttet opp mot at eieransvaret ikke var koplet sammen med finansieringsansvaret i den fylkeskommunale modellen.
• Svak politisk styring.
• Manglende likeverdighet i ­tjenestetilbudet.
• Lav utnyttelsesgrad av medisinsk utstyr og areal.
• Ledelsesmessige utfordringer og behovet for å kunne styrke rekrutteringsarbeidet.

Hvor reelle utfordringene var, kan diskuteres. En oppsummering ved inngangen til reformen (Pettersen 2001) viste at kvaliteten i tjenestene gjennomgående var god, og at kostnadsnivået var på nivå med sammenlignbare land.

Etter at modellen trådte i kraft i 2002, har det skjedd en rekke endringer. Enkelte endringer kan i større eller mindre grad tilskrives modellen, mens andre ville trolig skjedd også i andre modeller. Eksempler på det siste kan være omlegging til dagbasert og polikliniske behandlingstiltak. De regionale helseforetakene har også blitt tillagt en rekke nye oppgaver. Blant annet gjelder dette ansvaret for tverrfaglig spesialisert rusbehandling, økt ansvar for pasienttransport, ansvar for rehabilitering og ansvaret for finansiering av legemidler som tidligere har vært finansiert gjennom folketrygden. Det er derfor ikke enkelt å vurdere om målsettingene knyttet til bedre budsjettkontroll er oppnådd.

De viktigste strukturelle endringene følger av at 56 sykehus ble slått sammen til 43 helseforetak. Etter senere nedleggelser og sammenslåing av sykehus har vi i dag 19 helseforetak (Sunnaas holdt utenfor), og 38–39 sykehus med akuttfunksjoner. Selv om det er etablert lokal ledelse i en del sykehus, innebærer organisatorisk sammenslåing til større enheter svekket lokal ledelse og autonomi i mange sykehus. Sammenslåing til større enheter fører også til at antallet ledernivåer har økt. Mens kun 13 prosent av virksomhetene hadde fire ledernivåer ved inngangen til reformen, hadde 94 prosent fire eller flere ledernivåer ved en gjennomgang i 2012 (Kjekshus & Bernstrøm 2013).

På klinikk-, avdelings- og seksjonsnivå har det også vært gjennomført en rekke endringer, både sammenslåing og oppdeling av enheter. I mange sykehus har tjenestetilbudet blitt betydelig innskrenket ved sentralisering av ­enheter i foretaket, og en del sykehus har blitt lagt ned.

Parallelt med etableringen foretaksorganiseringen har styringsmetodikken i sektoren utviklet seg. Sykehusene var styrt med vektlegging av faglig ledelse og i en weberiansk forvaltningstradisjon. Helseforetakenes styringsform har utviklet seg i retning av en corporate governance-model som beskrevet over, med vektlegging av overordnede fastsatte mål og medfølgende økte rapporteringskrav. Behandlingsmetoder og pasientforløp har i større grad blitt standardisert, og det er etablert særskilte forløp for enkelte diagnoser. Kombinert med årlige effektiviseringskrav har utviklingen medført redusert handlingsrom i sykehusene, også i møte med den enkelte pasient. Samlet representerer endringene at sykehusene i modellen blir organisert og styrt etter en modell avledet fra private bedrifter og produksjonsenheter.

De viktigste strukturelle endringene følger av at 56 sykehus ble slått sammen til 43 helseforetak.

Kritikk av modellen

Foretaksmodellen har vært utsatt for hard kritikk. Men modellen har virket i mere enn 20 år, og en del forhold som tilskrives modellen kan like gjerne være utviklingstrekk som følger av fagutvikling og internasjonale trender. Reduserte liggetider og poliklinisering er blant eksemplene. Andre endringer og utviklingstrekk har ikke nødvendigvis direkte opphav i foretaksorganisering, men modellen kan bidra til forsterkning. Ett eksempel er overgangen fra en fagbasert ledelse til enhetlig ledelse. Dette ble initiert i 2001 ved endringer i lov om spesialisthelse­tjenester. Det ble fastsatt at det skulle være «profesjonsnøytral ledelse» i sykehusene.

Mange tolket bestemmelsen i retning av at sykepleierne skulle gis innpass på legenes eiermarker. Men i realiteten markerte bestemmelsen overgang til et nytt styringssystem hvor fagbasert styring settes til side til fordel for ­styring basert på corporate governance-prinsipper – ledelse etter et management-ideal. Overgangen fra fagbasert ledelse til enhetlig ledelse legger til rette for de omleggingene som fulgte kort tid etter, med innføring av fore­taksorganisering, som støtter opp ­under ledelsesmodellen.

Selv om årsakene til endringene kan være sammensatte, er det likevel åpenbart at en modell som i så stor grad baserer seg på styringsmetodikk hentet fra privat sektor vil ha en rekke selvstendige effekter i sykehusene. Det er videre åpenbart at ikke alle disse effekt­- ene er ønsket. Ett eksempel er ankepunktet om at modellen har bidratt til at økonomifokuset i sykehusene har tatt overhånd, og at sykehusene nå styres etter bedriftsøkonomiske prinsipper. At sykehusene i større grad styres etter bedriftsøkonomiske prinsipper, er ikke uventet; styringsmodellen er jo basert på slike prinsipper. At bedriftsøkonomiske hensyn ikke alltid bør tillegges vekt, er like åpenbart.

I motsetning til private bedrifter er ikke sykehusene basert på inntekter fra en kunde eller et varesalg. Hoveddelen av finansieringen, både gjennom ramme- og innsatsstyring, skjer ved bevilgning fra staten. Tiltak som har positiv virkning i sykehusregnskapet, og således er bedriftsøkonomisk lønnsomt, kan likevel være i strid med den overordnede målsettingen. Et viktig eksempel er de mange tilfellene av overbehandling, altså behandlingstiltak med liten, ingen eller negativ nytteverdi. Overbehandling kan bidra til bedre økonomisk resultat i foretaksregnskapet, men øker statens utgifter uten at det genereres (tilstrekkelig) helsegevinst.

Et annet eksempel er endret registreringspraksis knyttet til ventetider. Ved å ta pasienten inn til en tidlig konsultasjon uten å starte behandlings­forløpet, vil pasienten tilsynelatende være i gang med behandlingen. Fore­taket kan presentere lav ventetid, og unngå utgifter til fristbrudd. Tiltaket gir imidlertid ikke nødvendigvis pasienten raskere helsehjelp, og svekker både pasientens og myndighetenes mulighet til å innhente reell informasjon om ventetid. Pasienten avskjæres også fra å benytte fristbruddordningen. Dette er en utbredt metodikk i norske sykehus.

Men effekten av at styringsmodellen bygger på bedriftsøkonomiske prinsipper går trolig langt utover disse konkrete eksemplene som for så vidt er tilsiktede, men egentlig uønskede. I en gjennomgang i 2016 undersøkte Pål E. Martinussen sykehuslegers oppfatninger av modellen (Martinussen et al. 2016). Gjennomgående rapporterte legene at ledelsen i foretak og regionale foretak ikke var særlig opptatt av pasientkvalitet og faglige hensyn. Mer enn 95 prosent mente at ledelsen i helseforetak og regionale helseforetak vektla økonomihensyn høyt og svært høyt. Til sammenligning mente 15–20 prosent at faget ble vektlagt høyt/svært høyt, og kun 25–30 prosent at kvalitet ble vektlagt høyt/svært høyt.

Martinussen sammenlignet resultat­ene på avdelingsnivå med en tilsvarende undersøkelse gjennomført i 2006. Han fant at økonomifokuset ble oppfattet å være vesentlig sterkere i 2016. Blant øvrige funn i undersøkelsen var at kun 11 prosent av legene oppfattet at dagens organisering i stor grad/svært stor grad bidro til god organisering av de kliniske arbeidsprosessene. Resultat­- ene kan tolkes som et uttrykk for at arbeidstakere oppfatter at økonomihensyn tillegges vesentlig større vekt enn andre hensyn som også er sentrale politiske målsettinger for tjenesten.

I likhet med øvrige deler av offentlig sektor er målsettingene for helsetjen­esten mer sammensatt enn i en del private virksomheter. Målet er for eksempel ikke alene å produsere et visst volum behandlinger. Også andre mål er viktige, som å kunne tilby god pleie og omsorg. I et styringssystem som er innrettet med tanke på øko­nomidrift i private virksomheter, vil det være vanskelig å favne mer komplekse og sammensatte målsettinger som kjennetegner offentlig virksomhet. Ulike verdisyn blant foretaksledere og ansatte i pasientbehandlingen skaper også spenninger og konflikter.

Sentralt i verdigrunnlaget for offentlige helsetjenester er hensynet til god faglig kvalitet og pasientsikkerhet, og at de kliniske arbeidsprosessene organiseres godt. Når arbeidstakerne oppfatter at ledelsen ikke vektlegger disse hensynene, vil det kunne oppstå verdikonflikter. Legeforeningen har gjennomført flere undersøkelser de senere årene som kan underbygge at denne yrkesgruppen oppfatter at sykehusene ikke utvikles til det bedre. I 2018 mente færre enn en tredel at pasientbehandlingen utviklet seg til det bedre (Rambøll 2018). Bare hver sjuende sykehuslege mener at utviklingen vil gi bedre arbeidsplasser. Og kun én av tre ville anbefale unge i sin omgangskrets å velge yrket.

Den bedriftsøkonomiske logikken i modellen kan altså bidra til å forklare flere utviklingstrekk og en del av den kritikken som har vært rettet mot foretaksmodellen. Når ytelse av offentlig finansierte helsetjenester plasseres inn i et styringssystem basert på bedriftsøkonomiske prinsipper, oppstår det uønskede effekter. Det er god grunn til å reise spørsmål om hvorvidt et slikt system er det best egnede for å utvikle og fordele ytelser.

Det er videre grunn til å reise spørsmål om hva slags lederskap denne krysningen mellom private styringsprinsipper og offentlige tjenesteytelser kan bidra til å frambringe. I motsetning til de offentlige tjenestene er de fleste private virksomhetene basert på inntekter fra kunder og salg. Dette er en viktig mekanisme. Hvis det treffes dårlige valg som medfører at kostnadene er for høye eller produktet ikke er attraktivt, vil bedriftens ledelse og eier straffes økonomisk ved manglende inntjening.

I sykehusene kommer imidlertid inntektene i hovedsak fra staten. Foretakenes inntekter vil ikke påvirkes i nevneverdig grad hvis ledelsen treffer dårlige valg. Den viktige korrigerende mekanismen som utgjør en del av styr­ingslogikken i privat sektor, er altså ikke til stede. Dette kan bidra til at feildisponeringer eller dårlig ledelse og styring ikke avdekkes. Inntektene påvirkes ikke, og det kan være vanskelig å avdekke konsekvensene i form av et svekket tjenestetilbud. I verste fall kan manglende korrigerende mekanismer bidra til risikable eller uforsvarlige valg, valg basert på nepotisme, manglende transparens, og utvikling av nettverksstyring utenfor politisk kontroll.

Ulike deler av foretaksmodellen har blittevaluert etter innføringen. I de første årene etter reformen ble modellen for eierskap, resultater og funksjonalitet gjennomgått av blant andre NIBR og Nordlandsforskning (Opedal et al. 2005), Agenda-Muusmann (Agenda- Muusmann 2005) og Forskningsrådet (Norges Forskningsråd 2007). Styrene ble evaluert av SINTEF i 2010 (Kalseth et al. 2010) og Agenda-Kaupang i 2012 (Agenda-Kaupang 2012). Helselederes erfaringer med reformen ble gjennomgått av FAFO i 2012 (Hippe & Trygstad 2012). I denne gjennomgangen kom det tydelig fram at grad av tilfredshet med organiseringen var avhengig av hvilket nivå som ble spurt. Ledere på høyere nivåer var gjennomgående godt tilfreds med reformen, mens ledere nærmere pasientbehandlingen var mindre tilfreds. Blant lederne på laveste nivå sa færre enn én av fem seg helt eller delvis enig i at «alt i alt vil jeg si at helseforetaksreformen har vært vellykket».

Legeforeningen stilte seg positiv til statlig eierskap og foretaksorganisering da modellen ble innført. Senere har motstanden tiltatt. I 2015 satte foren­ingen i gang et arbeid med sikte på å kartlegge alternativ organisering (Magnussen et al 2016). Og i 2017 fattet foreningens landsstyre et vedtak hvor foreningen ønsket seg en tradisjonell forvaltningsmodell (134 mot 2 stemmer).

Utredninger av alternativer i modellens virketid

Kvinnslandutvalget

Foretaksorganiseringen har i en årrekke vært utsatt for kritikk. I forkant av stortingsvalget i 2013 var flere politiske partier kritiske til organiseringen. Høyres helsepolitiske talsmann Bent Høie gikk til valg med løfte om å avvikle de regionale helseforetakene. Da han ble utnevnt til helseminister, fulgte han dette opp ved å nedsette et offentlig utvalg for å utrede alternativ organisering. Ministeren presiserte for utvalget at siktemålet ikke var å avvikle helseforetaksmodellen, men å se på muligheter for å avvikle de regionale fore­takene. Høies forslag om å avvikle regionsnivået var basert på den hyppigst formulerte kritikken mot foretaksorganiseringen, rettet mot de ­regionale helseforetakene.

Kritikken var vel egentlig ikke særlig presis. Kanskje var byråkratisering og pengebruk blant de mest omtalte problemene. Men er dette en forenklet tilnærming? At det var reist betydelig kritikk mot de regionale helseforetakene, var ikke ensbetydende med at de skapte problemer i tjenesteytelsen. Det måtte vurderes nærmere. En naturlig tilnærming ville være å vurdere i hvilken grad organiseringen tilrettela for god pasientbehandling, fagutvikling og samhandling. Dernest kunne en vurdert justeringer i organiseringen. Denne tilnærmingen falt det ikke naturlig å velge for utvalget, som forholdt seg til det oppstilte mandatet.

Kvinnsland-utvalgets arbeidsform baserte seg altså i stor grad en ovenfra-og-ned-tilnærming hvor utgangspunktet var at de regionale helseforetakene skulle fjernes. Utvalget kartla hvilke oppgaver de regionale helseforetakene ivaretok, og vurderte hvordan oppgavene kunne ivaretas ved en alternativ organisering av det regionale nivået. Blant løsningene som ble diskutert var en departementsmodell, altså at Helsedepartementet overtok oppgavene til de regionale helseforetakene. Utvalget vurderte også en modell hvor det ble opprettet et sykehusdirektorat til erstatning for de regionale helseforetakene.

I utredningsforløpet ble en rekke instanser på tvers av landet og i og utenfor helsetjenesten rådspurt. Det kom entydig fram at det var en bred støtte for en fortsatt regional organi­sering av spesialisthelsetjenesten. ­Regionaliseringen ble etablert midt på 70-tallet ved St.meld. nr. 9 1974-75 (1974) Sykehusutbygging m.v. i et ­regionalisert helsevesen. Etableringen av regionale helseforetak i 2002 bygget altså på en allerede regionalisert ­modell. Tilbakemeldingene til Kvinnsland-utvalget var gjennomgående at regionaliseringen var viktig og fungerte relativt godt. Mange instanser uttrykte uro for at en ny modell ville kunne innebære sentralisering av myndighet. Utvalget endte derfor tidlig med å diskutere ulike former for regional organisering, i form av regionaliserte departementsavdelinger eller et regionalisert direktorat. Utvalgets flertall konkluderte til slutt med å fremme en delt innstilling hvor ingen av alterna­tivene innebar nedleggelse av det ­regionale nivået. Utvalgets rapport resulterte ikke i vesentlige endringer i organiseringen av spesialisthelse­tjenesten.

Sykehusutvalget

Med ny regjering kom et nytt utvalg. Utvalget, som ble nedsatt av Ingvild Kjerkol, tok utgangspunkt i Hurdalsplattformens formuleringer om å ­vurdere endringer i styringen av sykehusene innenfor rammen av fortsatt statlig eierskap. Mandatet innebar blant annet å vurdere redusert markedstenkning, styrket stedlig ledelse og mer demokratisk forankring, samt forenkling av styrings- og rapporter­ingsregimer.

Det hadde som utgangspunkt å gjøre en grundig gjennomgang av erfaringer med dagens modell og forslag til juster­- inger for å møte framtidige utfordringer i helsetjenesten.

Utvalget bekrefter at Norge har en spesialisthelsetjeneste som i all hovedsak holder høy kvalitet, og som i mange sammenhenger presterer godt sammenlignet med andre land. Samtidig peker utredningen på et sett av utfordringer som har vokst fram over tid – knyttet til struktur, styring, finansiering, samhandling og ledelse.

En sentral del av rapporten handler om dagens organisering av sykehusene gjennom helseforetaksloven, og hvordan denne modellen har utviklet seg de siste 20 årene. Utvalget legger til grunn at modellen med statlig eierskap og regional organisering ligger fast, men at det er behov for fornyelse og justering. De peker særlig på at det har oppstått en økende avstand mellom pasient, lokalsamfunn og sykehusledelse. Det foreslås derfor tiltak for å styrke den demokratiske forankringen og den stedlige ledelsen i tjenesten – herunder bedre involvering av kommuner, ­brukere og helsepersonell i større ­beslutninger.

Finansieringsmodellen er et annet viktig tema i utredningen. Dagens system med innsatsstyrt finansiering og krav til egenkapital for investeringer vurderes i teorien å kunne gi aktivitetsinsentiv og økonomisk disiplin, men som i realiteten er for rigid og kortsiktig i møte med investeringer i bygg og teknologi. Utvalget foreslår at det ut­vikles mer bærekraftige og forutsigbare rammer for investeringer i sykehus, med mindre vekt på eiendomssalg og driftsoverskudd som grunnlag for investeringsevne.

Rapporten retter også oppmerksomhet mot styringssystemet i seg selv, og tar opp utfordringer knyttet til om­fattende mål- og resultatstyring, ­rapporteringskrav og administrative byrder. Mange helsearbeidere opplever at styringen fjerner seg fra pasientens behov og det kliniske blikket. Utvalget foreslår at rapporteringen forenkles, at målene i større grad knyttes til overordnede samfunnsoppdrag, og at det åpnes for mer faglig skjønn i utførelsen av tjenestene ved bruk av fagrevisjon.

Et annet viktig fokus er samhandling mellom sykehus og kommuner. Utvalget mener samhandlingsreformen har hatt positive effekter, men at implementeringen er dårlig. Mange pasienter skrives i dag ut tidligere og med mer komplekse behov, uten at det alltid er etablert god nok overføring og koordinering. Ledelse og organisering er også viet betydelig plass. Utvalget peker på at kompleksiteten i helseforetakene har økt, og at antall ledernivå og styringslag er utvidet etter reformen. Det foreslås tiltak for å sikre klarere rollefordeling, færre ledelsesnivå og sterkere faglig ledelse i klinisk virksomhet. Det reises også spørsmål om styrenes sammensetning og rolle, og det foreslås at både faglig kompetanse og lokal forankring vektlegges sterkere ved utnevning.

Avslutningsvis understreker rapporten at spesialisthelsetjenesten må forstås som en del av det større velferds­systemet, og at styringsmodellen må ivareta helhet, kontinuitet og rettferdig tilgang til tjenester. Utvalgets anbefal­inger har som mål å gjøre sykehusene mer åpne, tillitsbaserte og robuste i møte med økende behov og begrensede ressurser. Utvalget foreslår reformer som styrker faglighet, gir bedre sammenheng i pasientforløp og sikrer at ressursene brukes klokt – med ­pasientens beste i sentrum.

En hard nøtt å knekke?

Oppsummert kan vi konstatere at ­f­oretaksmodell-konstruksjonen har vist seg å være uvanlig stabil, nå gjennom flere ti-år. Til tross for perioder med hard kritikk, og politiske forsett om å iverksette endringer, har modell­ens hovedinnretning bestått. De to offentlige utvalgene som ble satt til å utrede endringsforslag har i liten grad foreslått endringer av betydning. En kan spekulere på om utvalgenes sammensetning kan være en del av forklaringen. •