Som kjent er systemet for innføring av nye metoder i dag basert på et prinsipp hvor nye metoder ikke må ha høyere kostnader enn allerede innførte metoder som de fortrenger. Gitt at budsjettets størrelse ikke skal endres, vil noe måtte fortrenges når nye ­metoder kommer til.

Alternativkostnad som beløpsgrense for nye metoder

Men hva er kostnaden for de allerede innførte metodene; hva koster det å «produsere» et kvalitetsjustert leveår (QALY) i helsevesenet? Dette omtales som alternativkostnaden. For å kunne kalkulere dette beløpet må det gjøres en rekke antakelser med iboende ­usikkerhet. Dagens alternativkostnad er avledet fra en omdiskutert engelsk studie fra 2013.(1) Etter konvertering til norsk prisnivå endte Norheim-utvalget (2014) på at kostnaden for produksjon av et kvalitetsjustert leveår beløper seg til 275 000 kroner for innbyggere med utsikter til nogen lunde normal livslengde og livskvalitet.(2) Pasienter med større helsetap – i form av kortere forventet levetid eller lavere livskvalitet – vil kunne være verdt et ­høyere beløp. For de med størst helsetap beløpende opp til 825 000 kroner.

Dette systemet har vært kritisert i ulike sammenhenger. Dels har det blitt påpekt at beløpsgrensen er dårlig fundert og urimelig lav. At terskelverdien for nye metoder i helsetjenesten skal være basert på en enkelt og omdiskutert studie er jo underlig. Beløpet på 275 000 er også lavt. I andre sammenhenger har høykostbehandling som dialyse vært brukt som øvre grense for betalingsvillighet. Det ligger på om lag en million per kvalitetsjusterte leveår.(3) Også sammenligning med beløpsgrense i andre samfunnssektorer gir grunnlag for å spørre om vi opererer med riktig nivå. I Finansdepartementets system for å verdsette «et statistisk liv» og et statistisk leveår er beløpene langt høyere. Verdien av et leveår er i dette systemet satt til over halvannen million kroner.(4) Til sist har det vært proble­matisert at samfunnseffekter ikke tas med i regnestykket når en skal beregne verdien av helsehjelp. Her inngår forhold som tapt produksjon ved bortfall av arbeidsevne eller omsorgsevne, samt belastning for pårørende mv.

I prioriteringsmeldingen legges det ikke opp til å gjøre større endringer på denne riggen. Bruk av alternativkostnad skal videreføres og samfunnseffekter skal utelates fra regnestykket. Regjer­ingen foreslår imidlertid å gjøre en utredning av hva alternativkostnaden er i norsk helsetjeneste. Det foreslås også å åpne for større grad av skjønn i vurderingene av tiltak med store konsekvenser, konsekvenser enten i form av budsjett eller virkninger i samfunnet. Det skal da åpnes for å anvende et samfunnsperspektiv – altså hensynta samfunnseffektene, i stedet for dagens anvendte utvidet helsetjen­esteperspektiv.

Individuell vurdering

Som ledd i arbeidet med nye prioriter­ingsmelding har regjeringen vurdert tiltak for å etablere en ordning for individuell vurdering av behandlings­tiltak etter nei i Nye metoder. Individuell vurdering var lovfestet før forrige prioriteringsmelding ble behandlet i 2016. I denne meldingen ble kriteriene til Nye metoder etablert; vurdering av kostnad, nytte og alvorlighet sett opp mot alternativkostnaden. Men dette regnestykket gjøres jo opp på gruppenivå. Hva da med den individuelle vurderingen?

I Stortingets behandling i 2016 ­hoppet våre folkevalgte nærmest bukk over problemstillingen. Men de gjorde en anførsel om at pasientens rett til individuell vurdering skulle videre­føres. Dette har vært en kilde til vedvarende kritikk av prioriteringsregimet vårt. Vi gjør vurderinger på gruppenivå, men har samtidig presisert rett til individuell vurdering.

I hastefart og uten høringsrunde innførte regjeringen allerede i april en ordning for å gi klinisk eksepsjonelle pasienter adgang til individuell vurdering også etter nei i Nye metoder. For eksempel i tilfeller der pasienter i tyveårene får en kreftlidelse som oftest rammer sent i livet. Eller for en pasient som har vesentlig større effekt av en bestemt behandling.

Selv om en behandling er avvist i Nye Metoder, skal likevel eksepsjonelt avvikende pasienter kunne få tilgang. Etter sigende vil dette ikke gjelde mange pasienter. Og det er mulig de får rett; søknadsordningen framstår som relativt omfattende. Først skal klinikeren fremme søknad internt i det enkelte sykehus. Denne skal så behandles av fagdirektør i sykehuset. Hvis søknaden godkjennes skal saken overføres til Nye metoder, og endelig avgjøres i et interregionalt organ bestående av de fagdirektører.

Legitimitet og tillit

I evalueringen av Nye metoder som Proba samfunnsanalyse gjennomførte i 2021 ble det bemerket at «svak tillit til systemet blant ulike interessenter og aktører er et av våre hovedfunn».(5) I et felles innspill til evalueringen fra Melanor, LMI, Kreftforeningen og FFO ble det uttalt at «For utenforstående aktører fremstår Nye Metoder som et silobasert system hvor ingen tar et reelt ansvar for helheten, hvor utenforstående ikke har innsyn, hvor betydningen av tidsfrister og tidsforløp ikke forstås og hvor ønske om å ivareta sentrale helse- og legemiddelpolitiske mål utover lavest mulig pris, virker fraværende.»

Sannsynligvis vil vel hovedelement­ene i kritikken bestå også etter endringene regjeringen nå foreslår. Ordningen med individuell vurdering etter nei i Nye metoder har allerede blitt møtt med kritikk både fra Kreftforeningen, Legeforeningen og juridisk hold. (6,7) Lite tyder på at diskusjonene og kritikk mot Nye metoder og vårt prioriteringsregime vil forstumme de nærmeste årene. •