Arbeidsgiverforeningen Spekter har fått Oslo Economics1 til å beregne hva det koster å endre dagens helseforetaksmodell. Resultatet er en rapport på over 50 sider med tittelen «En helse- og omsorgstjeneste som ivaretar fremtidens behov». Konklu­sjonen er allerede gitt i tittelen: dagens organisering ivaretar fremtidens behov. Rapporten er ikke en utredning av alternativer. Den er en argumentasjons­- samling for status quo, kledd i tabeller og kildehenvisninger.

Det er fullt legitimt at en arbeids­giverforening forsvarer den modellen som har gitt dem deres rolle som forhandlingspart. Det blir mer problematisk når tallene den bygger på presenteres som om de var nøytrale beregninger av virkeligheten. Jeg har lest rapporten, og særlig kapittel 6 om «omstillings­kostnader». Her er noen av problemene.

Flytter ingen, men regner som om alle flytter

Den største enkeltposten i rapportens regnestykke er det forfatterne kaller «redusert produktivitet og negativ effekt på samfunnsoppdraget». For modellen med folkevalgte helseregioner anslås denne posten alene til 23,7–35,7 milliarder kroner. Forutsetningen er at 237 485 ansatte i kommunal helse og omsorg, fylkeskommunal sektor og spesialisthelsetjenesten får redusert produktivitet i en overgangsfase.

Tallet er hentet fra en evaluering av seks statlige direktorater som ble flyttet ut av Oslo i 2004–2008. Sjøfartsdirektoratet anslo et produktivitetstap på 77 000 kroner per ansatt, oppjustert til 122 000 kroner i 2026-kroner. Det er dette tallet som ganges med antall ansatte i hele helsesektoren.

Sammenligningen er åpenbart uholdbar. Da Sjøfartsdirektoratet flyttet fra Oslo til Haugesund, måtte hver enkelt ansatt vurdere om de skulle pakke ned huset, ta barna ut av skolen og flytte over fjellet. Det er det som forklarer produktivitetstapet. En sykepleier på Voss vil ikke flytte fra Voss fordi sykehuset på Voss får en ny eier. Hun går på vakt mandag, uansett om sjefen sitter i Bergen, Oslo eller ­Skottevik. Det samme gjelder en ortoped i Tromsø, en hjemmesykepleier i Stange og en helsesekretær på Lillehammer. Sykehusene består der de er. Sykehjemmene består der de er. Selv om man skulle bytte ut hele RHF-strukturen med en modell med mer selvstendige sykehus og mindre overadministrasjon, vil det store flertallet av ansatte gjøre samme jobben på samme sted dagen etter reformen.

Frafallstall som dobbeltbokføres

Den samme direktoratevalueringen brukes til å anslå at 36 prosent av ­berørte ansatte vil slutte innen seks år som en direkte følge av omorganiseringen. Denne forutsetningen brukes deretter til å beregne rekrutterings­kostnadene.

Igjen: tallet stammer fra direktorat­utflyttinger der ansatte fysisk måtte flytte for å beholde jobben. Når Oslo Economics anvender det samme prosentanslaget i modeller der ingen behøver å flytte, er det ikke en konservativ forutsetning. Det er en spekulativ forutsetning som tilfeldigvis støtter oppdragsgivers konklusjon.

I tillegg bokføres mye av det samme tapet flere ganger. Først som «flyttekostnader» (lønnsoppgjør og incentivpakker for å beholde folk). Så som «frafallskostnader» (rekruttering når de likevel slutter). Så som «produktiv­itetstap» (de ansatte er mindre produktive i overgangsfasen). Det er ikke gitt at disse postene er gjensidig utelukkende, men rapporten behandler dem som om de var det og legger dem sammen.

Helseplattformen som mal for alt som ikke virker

Den nest største kostnadsposten er IT. For modellen med folkevalgte helse­regioner anslås det å trenge 22–52 milliarder kroner til nye IT-systemer. Beregningen tar utgangspunkt i Helseplattformen i Helse Midt-Norge, som har kostet 6,7 milliarder kroner og som er gjenstand for en av Norges grundigste riksrevisjonsrapporter.

Rapporten skalerer dette opp etter befolkning og dobler implementerings­kostnaden. Det er en interessant øvelse, men den hviler på et feilaktig premiss: at enhver endring av styringsmodellen må ledsages av et nytt nasjonalt journa­l­- system. Det må den ikke. DIPS er allerede i bruk i tre av fire regioner. En modell med mer selvstendige sykehus kunne fortsatt ha brukt eksisterende systemer, akkurat som i dag. Behovet for bedre samhandling mellom kommunal helsetjeneste og sykehus eksisterer uavhengig av styringsmodell, og det pågående digitaliseringsarbeidet hører med i regnestykket uansett hva man måtte beslutte om RHF-enes fremtid.

Å regne inn 52 milliarder i IT-kostnader for en strukturendring er som å si at det å bygge om kjøkkenet vil koste 8 millioner – fordi du regner med å rive hele huset, kjøpe en ny tomt og bygge nytt fra grunnen av først.

Modellen som ikke utredes

Oslo Economics vurderer fem alternativer til dagens modell. Fire av dem innebærer enten mer sentralisering (nasjonalt foretak, direktorat) eller en massiv strukturreform (alle helse- og omsorgstjenester til HF, folkevalgte helseregioner). Det femte alternativet – at enkeltfunksjoner flyttes fra kommune til helseforetak – beskrives på en halv side.

Det som ikke utredes er en modell i motsatt retning: færre nivåer mellom statsråd og sykehus, mer myndighet til den enkelte sykehusledelse, et tydeligere skille mellom drift og investering, og redusert administrasjon og rapportering. Dette er retningen flere fagmedisinske miljøer og fagforeninger har skissert. Det er også retningen som ville gitt vesentlig lavere omstillings­kostnader enn det Oslo Economics regner med, ettersom den ikke krever sammenslåing av store enheter, ikke krever fysisk flytting av ansatte og ikke krever et felles nasjonalt IT-system.

Når den modellen er fraværende fra rapporten, er det selvsagt umulig å beregne hva det ville ha kostet å innføre den. Men det er også umulig å hevde at «enhver større reform vil medføre store omstillingskostnader», slik ­rapporten gjør i sammendraget. Det avhenger fullstendig av hvilken reform man snakker om.

Hva koster det å la være?

Rapporten gjør et stort poeng av at omstilling er dyrt. Det er et legitimt poeng. Men den behandler aldri det motsatte spørsmålet: hva koster det å beholde dagens modell uendret?

Ifølge Oslo Economics-rapporten selv viser Helse Sør-Østs økonomiske langtidsplan 2026–2029 at kapitalkostnadene vil dobles fra om lag 5,5 til 11 milliarder kroner i året fram mot 2035 – som en direkte konsekvens av en investeringsmodell der hvert helseforetak må bære risiko for byggekostnader, renter og avskrivninger innenfor sin egen driftsramme. Når byggene blir dyrere, kuttes det i driften. Når det kuttes i drift, kuttes det i bemanning, vaktordninger og vedlikehold. Det er ingen omstillingskostnad i regnearket, men det er en kostnad som betales hver dag.

Når økonomien hele tiden går foran faget, slutter folk. Først de yngste, som tar med seg utdanningen sin et annet sted. Så de erfarne, som er lei av å skulle forsvare at det ikke finnes nok helsepersonell på vakt. Sykefraværet stiger. Innleie av vikarer og konsulenter øker. Rekrutteringen til de minste sykehusene blir stadig vanskeligere for hvert år. Det koster penger å erstatte en overlege som slutter. Det koster mer penger å erstatte fem.

Det er god økonomi å sette faget først. Et arbeidsmiljø der folk får utøve yrket sitt forsvarlig, der beslutninger fattes nær pasienten, og der ledelsen kjenner virksomheten den styrer, er ikke en luksus man har råd til når det er penger til overs. Det er en forutsetning for å drive et sykehus billig nok over tid.

Rapporten fra Oslo Economics nevner ikke denne kostnaden med ett ord. Den finnes likevel, og den betales nå hvert år.

Hvis bare en mindre del av dette kan adresseres gjennom en bedre styringsmodell – med kortere beslutningslinjer, sterkere stedlig ledelse og mindre ­administrasjon –vil gevinsten av å gjøre noe på få år overstige selv det høyeste anslaget i Oslo Economics-rapporten.

Sluttkommentar

Det er ikke noe galt med å bestille en rapport. Det er heller ikke noe galt med å advare mot uoverveide strukturreformer; advarselen er ofte berettiget. Men når en arbeidsgiverforening bestiller en rapport av et konsulentselskap, og rapporten konkluderer med at modellene som ville svekket oppdragsgivers posisjon, vil koste 130 milliarder kroner – mens den modellen oppdragsgiver foretrekker, er gratis fordi vi allerede har den – så er det grunn til å lese fotnotene.

Helsetjenesten i Norge fungerer godt på mange områder. Det er en god start, ikke en konklusjon. Når Helsereformutvalget legger fram sin innstilling, må diskusjonen handle om hvilken helsetjeneste vi vil ha i 2040, ikke om hvor mange ansatte i Sjøfartsdirektoratet som sluttet etter at direktoratet flyttet til Haugesund i 2005. •