En tiårsplan på vaklende grunn

Helse- og omsorgsdepartementet har lagt frem en ny tiårsplan for klinisk forskning. Den er bred og godt skrevet. Klinisk forskning skal være en integrert del av all pasientbehandling, forskningsårsverkene skal dobles, og Norge skal være blant de mest attraktive landene i Europa for industristudier. Det er et dokument det er lett å være enig i.

Statsråden skriver i forordet at fagfolk mangler tid, at klinisk forskning er frakoblet ordinær styring, og at aktiviteten i for stor grad avhenger av enkelt­- personers engasjement. Diagnosen er gjenkjennelig. Spørsmålet er om de virkemidlene som tilbys, er av et annet slag enn de som så langt ikke har klart å snu utviklingen.

Vyer og gode intensjoner er ikke det som norsk forskningspolitikk mangler. Det som mangler, er virkemidler som faktisk endrer forholdene for den ­enkelte kliniker som forsker. Det gjør planen i begrenset grad.

Arven etter den første handlingsplanen

Den nye planen er den andre i sitt slag. Den første, Nasjonal handlingsplan for kliniske studier 2021–2025, ble lagt frem av Solberg-regjeringen i januar 2021. Den hadde to konkrete tallmål. Antall kliniske studier skulle dobles innen 2025, og fem prosent av pasient­ene i spesialisthelsetjenesten skulle delta i kliniske studier innen samme år.

Resultatene er kjent. Antall kliniske behandlingsstudier ved sykehusene har ligget stabilt i perioden, rundt 500 per år. Pasientdeltakelsen har økt, men er langt unna femprosentmålet. Departementet erkjente selv i fjor høst at ­«realiseringen av de nasjonale mål­settingene vil kreve mer tid». Det er ­en pen formulering for at planen ikke nådde det den lovet.

Det betyr ikke at den var verdiløs. Den etablerte en ramme, fikk på plass NorTrials-partnerskapet og fikk klinisk forskning inn i strategiene til flere sykehus. Men når en plan ikke nådde sine egne hovedmål, blir det desto viktigere at den neste forklarer hvorfor de samme grepene skal fungere bedre denne gangen.

Hva er nytt, og hva er likt?

Noe i den nye planen er reelt nytt. Aktivitetsbasert finansiering av kliniske behandlingsstudier i sykehusene er det viktigste nye grepet. Forskningsberedskap har fått et eget innsatsområde, som institusjonaliserer lærdommer fra pandemien. Tallmålene «topp tre i Europa» og «dobling av forsknings­årsverk» er nye. Bruken av kunstig intelligens er løftet betydelig fram. Og planen gjelder nå all klinisk forskning, ikke bare kliniske studier i snever forstand.

Mye er likevel videreført. Visjonen om at klinisk forskning skal være en integrert del av all klinisk praksis er ordrett den samme som i 2021. Pasientdeltakelse, brukermedvirkning, pasient­- rapporterte utfallsmål, næringslivssamarbeid, raskere godkjenningsprosesser og bruk av helsedata går igjen i begge planene. Det samme gjelder formuleringen om at «ledelsen på alle nivåer har ansvar for å prioritere klinisk forskning». Ni innsatsområder har blitt til fem, men i hovedsak gjennom sammenslåing.

Aktivitetsbasert finansiering er altså det reelt nye finansieringsgrepet. Ellers hviler planen på styring, indikatorer og forventninger til at ledere skal prioritere forskning. Det er nettopp den bland­ingen som ikke var tilstrekkelig sist gang.

Hva planen vil

Planen har fem mål: årlig økning i pasienter som deltar i klinisk forskning, topp tre i Europa på antall kliniske studier per million innbyggere, dobling av forskningsårsverk innen 2036, økning i næringslivets investeringer, og effektivisering gjennom digitale løsninger og kunstig intelligens. Tre hovedgrep skal levere på målene: aktivitetsbasert finansiering, økt bruk av digitalisering og KI, og raskere godkjenning og ­gjennomføring av studier.

Et betimelig spørsmål er hvor stor satsing dette egentlig er, økonomisk sett. Planen er eksplisitt på at en eventuell endring i aktivitetsbasert finansiering må gjøres budsjettnøytral, og at øvrige tiltak forutsetter finansiering innenfor gjeldende rammer. Den primære mekanismen er altså omfor­deling, ikke vekst. Det er ikke noe galt med omfordeling i seg selv, men det er en annen politisk handling enn en ny satsing.

Premisser som tåler kritisk lesning

Planen hviler på et par premisser som er verdt å se nærmere på. Det mest siterte er det såkalte 60-30-10-tallet. Med henvisning til en artikkel av Braithwaite, Glasziou og Westbrook i BMC Medicine fra 2020, brukes anslaget om at 60 prosent av tjenesteut­øvelsen er evidensbasert, 30 prosent har usikker verdi og 10 prosent er ­direkte skadelig, til å begrunne at ­klinisk forskning skal redusere ­unødvendig behandling og over­behandling.

Tallene er retorisk effektive, men har klare svakheter som styringsgrunnlag. De bygger på sammenstillinger fra primært amerikanske og australske helsesystemer, med insentivstrukturer som er fundamentalt annerledes enn det norske. Forfatterne selv omtaler tallene som omtrentlige størrelser. Skillet mellom kategoriene er konseptuelt uklart; en behandling kan være evidensbasert for én pasientgruppe og ha usikker verdi for en annen.

Planens andre sentrale premiss er at den måler det riktige. Her er departementet langt på vei ærlig. Det står eksplisitt at målene må anses som mål på ressursbruk, ikke på effekter, og at effektmål skal utvikles i planperioden.

Konsekvensen er at man har vedtatt en tiårsplan før man har definert hva suksess er. Sektoren kan levere på alle indikatorene – flere årsverk, flere ­studier, raskere oppstart og høyere rangering – uten at det nødvendigvis dokumenteres at pasientbehandlingen blir bedre.

Når man måler det som er enkelt å telle fordi det som teller er vanskelig å måle, styres man til slutt etter målet, ikke etter formålet.

Det planen ikke ser

Planens grunnpremiss er at klinisk forskning skal være integrert i all klinisk praksis. Men integrering forutsetter at klinikeren faktisk kan delta.

Her er det at planen og virkeligheten begynner å skille lag.

Legeforeningens medlemsunder­søkelse om forskning og akademisk arbeid, som det også står om annet sted i dette nummeret, gir det mest detaljerte bildet vi har hatt av hvordan det egentlig står til. Lønnsdifferansen mellom kliniske og vitenskapelige stillinger er stor, særlig for overleger. Forskningstid i delte stillinger forsvinner i klinikken og kommer sjelden tilbake. En vesentlig del av klinisk forskning gjøres på fritiden. Rekrutteringen til Forskerlinjen og doktorgradsløpene for cand.med. har falt kraftig de siste fem årene.

Ingen av disse forholdene omtales i handlingsplanen. Når regjeringen vil doble forskningsårsverkene innen 2036, men ikke nevner at lønnsnivået er en hovedforklaring på at folk velger seg bort, eller at de som er igjen taper forskningstid i delte stillinger, blir det vanskelig å se hvor doblingen skal komme fra.

Det er ikke nødvendigvis store penger som trengs. Mange gode kliniske studier kan gjennomføres med eksisterende pasientmateriale og enkle datasett. Det som mangler er jevnlig, planlagt og betalt tid. Det er den nokså prosaiske diagnosen klinikere selv stiller når de blir spurt. Planen er taus om dette.

Ledelse som universalgrep

Gjennom planen vender ansvarsbe­skrivelsene jevnlig tilbake til at ledelsen på alle nivåer skal prioritere klinisk forskning. Det er en velkjent retorisk figur i offentlige styringsdokumenter: når en utfordring er sammensatt, ­plasseres den hos ledelsen.

Den samme formuleringen sto også i 2021-planen.

Klinikknær ledelse er allerede pålagt et stort antall delvis motstridende mål: ventelister, pakkeforløp, økonomi, kvalitet, HMS, beredskap og forsknings­- årsverk. Når alle innsatsområder skal prioriteres samtidig, prioriteres ingen reelt.

I helseforetak med stram økonomi og bemanningsutfordringer blir forskning lett skjøvet bakover i køen.

Forskningstiden er den eneste ­posten i kalenderen som ikke har en pasient som venter, og dermed den eneste som lar seg flytte. Det er denne mekanismen planen i liten grad griper inn i.

Mellom ambisjon og virkelighet

Det er ikke planens intensjoner som er problemet. Klinisk forskning er en bærebjelke i universitetssykehusenes oppdrag. Diagnosen i planen er på flere punkter korrekt. Problemet er at planen forplikter sektoren til ­ambisiøse mål gjennom virkemidler vi i hovedsak allerede vet ikke har vært tilstrekkelige.

Vyer og gode intensjoner hjelper lite hvis tiltakene i praksis er mer av det samme som ikke har fungert godt nok så langt, og som har bidratt til at utviklingen går feil vei. Forskerlinjen taper søkere år for år. Andelen over­leger som forsker, går ned. Stadig mer klinisk forskning utføres på fritiden.

Det er rimelig å forvente at en ny tiårsplan adresserer disse trendene tydeligere enn det som gjøres her.

En plan som ikke tar inn over seg sin egen forutsetning – at klinikere som forsker må kunne leve av det, og at forskningstid må beskyttes mot daglig fortrengning – risikerer å bli stående som et godt formulert dokument uten praktisk fotfeste.

Klinisk forskning fortjener bedre enn det. •