Historisk sett har vårt offentlige helsesystem blitt bygget opp og finansiert gjennom et såkalt forsikringssystem. Denne forsikrings­baserte finansieringsmåten er nå ­hovedsakelig avviklet og erstattet av et bevilgnings- og rasjoneringssystem. Konsekvensen kan være et util­strekkelig finansiert helsevesen.

Fra Bismarck til Beveridge

Internasjonalt skiller vi grovt sett mellom to ulike modeller for å finansiere og drifte helsesystemer. Den ene kalles Bismarck-modellen, oppkalt etter den tyske jernkansleren etter at han i 1883 introduserte en lov som gjorde det obligatorisk for i alle fall visse industriarbeidere å tegne en avtale med en forsikringskasse. Landene som organiserer helsevesenet etter Bismarck-­modellen, er blant annet Tyskland, Nederland og Belgia. Innbyggerne må tegne avtaler med såkalte sosial­forsikringskasser som finansierer ­helsehjelp hos helseaktører for­sikringene har avtaler med.

Den andre modellen er oppkalt etter William Beveridge, lederen av en britisk ekspertkomité under andre verdenskrig, som utarbeidet den såkalte Beveridge-rapporten i 1943. Rapporten foreslo et nasjonalisert helsevesen med universell tilgang, finansiert gjennom skatteseddelen. I England resulterte dette i nasjonaliseringen av, og dermed etableringen av, det britiske statlige helsevesenet NHS i 1948. Foruten Storbritannia organiserer de skandinaviske landene, samt blant annet Spania og Italia, helsevesenet omtrent etter den såkalte Beveridge-modellen, som ­kjennetegnes av skattefinansierte ­helsetjenester som i hovedsak leveres gjennom offentlig eide helseaktører.

Fra sykekasser til statlig helseforsikring

Utviklingen av trygdesystemet og hvordan dette historisk har blitt finansiert, er viktig for å forstå utviklingen av norsk helsepolitikk. I Norge ble den første loven om offentlig syketrygd enstemmig vedtatt i 1909 og innført fra 1911. Før dette hadde det eksistert en rekke private sykekasser med relativt beskjedne ytelser (1). Syketrygden dekket kun kurpenger til legehjelp og sykepleie for lønnsarbeidere i de laveste inntektsklassene og var således klart inspirert av Bismarck-modellen fra 1883. Med kurpenger og lignende begreper som følger i denne teksten, menes utgifter til for eksempel sykehusopphold, som i beste fall kan om­tales som kurerende opphold.

Utover syketrygden ble kurpenger til øvrig helsehjelp på denne tiden dekket av kommunene for forsorgs­understøttede og ellers av selvbetalende syke. Over de neste tiårene ble syketrygd­- ordningen gradvis utvidet ved at også lønnsmottakere i høyere lønnsklasser ble inkludert, samtidig som det ble lettere å bli frivillig medlem. Først fra 2. mars 1956 ble det ved lov innført obligatorisk syketrygd hvor hele befolkningen ble dekket gjennom en universell ordning. Dette kan betraktes som et viktig startskudd for vårt felles og universelle helsevesen, som ikke bør tas for gitt.

I Norge markerer derfor 1956 også et viktig element i det gradvise skiftet fra en mer fragmentert Bismarck-inspirert modell til en mer enhetlig Beveridge-­inspirert modell. En slik markering ville imidlertid kanskje vært til for­argelse for personer som bekjenner seg til mindre fellesskapsorienterte ideologier.

Et aspekt som er vesentlig for å forstå syketrygdens opphav som et slags kontinentalt sosialforsikringssystem i Bismarck-tradisjonen, er hvordan innskuddene ble finansiert av fire parter: den forsikrede selv, arbeidsgiveren, kommunen og staten. Videre ble ordningen administrert gjennom lokale kretssykekasser og ikke gjennom et skattefinansiert offentlig helsevesen.

Et annet vesentlig aspekt ved syketrygden som forsikringssystem er hvordan kurpengene fra syketrygden ble refundert og overført til sykehusene etter utført pasientbehandling. Fridtjof Frank Gundersen har skrevet at «fra 1930 ble 100 % av kurprisen automatisk betalt over trygden» (2). Kurprisen, eller kurdøgnssatsen, henviser i dette tilfellet til driftskostnaden per liggedøgn på sykehus. Kurdøgnssatsen var ikke ­sentralt bestemt, men ble fastsatt av den enkelte sykehuseier slik at driftsbudsjettet skulle gå noenlunde opp. Man hadde altså et finansieringssystem hvor sykehusene automatisk fikk refundert driftskostnadene sine fra et forsikringsbasert trygdesystem.

Rasjonering som styringsverktøy

Under andre verdenskrig førte de ­harde økonomiske forholdene til at kurdøgnssatsene ble underlagt pris­regulering. Etter dette måtte man søke prismyndighetene dersom man ønsket å forhøye kurprisene. Når sykehuseierne ikke lenger hadde mulighet til å tilpasse kurprisen til de reelle driftskostnadene, medførte dette at de måtte dekke en stadig større andel av utgiftene selv. Dette var et slags frampek mot et ­rasjoneringssystem for finansieringen.

Fra 1947 ble kurpengene standardisert i tre ulike refusjonsklasser, senere utvidet til sju i 1963, bestemt ut fra ­kvalitetskriterier. Siden refusjons­klassene ikke automatisk ble indeksert etter den generelle lønns- og prisveksten i samfunnet, dekket syke­trygden kun omtrent 65 % av liggedøgnskostnaden i 1965 (3).

Sykehusloven av 1969 var preget av en idé som raskt ble forlatt. Det hersket stor enighet om at finansieringen av helsetjenesten skulle ha en naturlig forrang foran andre offentlige utgifter gjennom trygdefinansieringen. Trygd­ens utgifter skulle i større grad bestemme trygdens inntekter. Man skulle slippe å konkurrere mot andre offentlige oppgaver om midler over det ordinære statsbudsjettet. I tillegg skulle trygderefusjonssatsen som andel av de totale helseutgiftene trappes opp, og fra dette tidspunktet også inkludere store deler av kapitalutgiftene.

Kun få år etter ikrafttredelsen av sykehusloven gikk man bort fra dette prinsippet. Man fryktet utgiftsøkningen. Fra og med 1973 ble det introdusert en prøveordning med en form for rammefinansiering. Refusjonen fra folketrygden ble delt opp i en fast del og en variabel sats per kurdøgn (4).

Omtrent samtidig med sykehusloven ble syketrygden i 1967 slått sammen med en rekke andre trygdeordninger til den nyopprettede folketrygden. En konsekvens av sammenslåingen var at man innså at forsikringsprinsippet var bedre egnet til å håndtere rettighets­baserte kontantoverføringer, som for eksempel svangerskapspenger og ­uføretrygd, enn finansieringen av ­helsetjenester. Kontantoverføringene trengte bare å bli utbetalt. Men for at folketrygden effektivt skal kunne ­f­ungere som et forsikringssystem for helsetjenester, er man hele tiden ­avhengig av at det eksisterer en tilstrekkelig utbygd infrastruktur av ­helseaktører.

Som et sidespor bør det nevnes at dagens privatfinansierte helseforsikringer på samme måte er helt avhengige av at det finnes en tilstrekkelig utbygd infrastruktur av kommersielle helsetilbydere for å være attraktive. Såkalt offentlig-privat samarbeid, som subsidierer en slik utvidelse av privat infrastruktur, er i stor grad en forutsetning for private helseforsikringers økte attraktivitet.

Rammefinansieringens gjennombrudd

Folketrygden var, i likhet med andre forsikringssystemer, tiltenkt å være et lukket finansieringssystem hvor utgiftene skulle samsvare noenlunde med inntektene. Folketrygdens inn­tekter – eller våre innbetalinger til dette forsikringssystemet – inkluderer fremdeles blant annet trygdeavgiften på lønnsslippen og arbeidsgiveravgiften. Fra 1979 gikk ikke lenger folketrygden i overskudd, og den ble derfor avhengig av tilleggsoverføringer fra det ordinære statsbudsjettet, slik den fremdeles er i dag.

En av konsekvensene var at man fra 1980 løftet sykehusvesenets driftsutgifter ut av folketrygdens kurpengesystem og inn under fylkeskommunenes generelle rammeoverføringer over statsbudsjettet (5). 1980 markerer derfor et historisk skille i den gradvise overgangen fra et Bismarck-inspirert sosialforsikringssystem til et skatte­finansiert Beveridge-inspirert ­helsesystem.

Endringen fra et liggedøgnsbasert kurpengesystem til rammefinansiering av sykehusvesenet kom selvsagt også på bakgrunn av kritiske bemerkninger om hvilke incentiver man ønsker at finansieringen skal bidra til – en strid om incentiver som aldri bør ta slutt. Etter kommunehelseloven av 1982 ble også en økt andel av primærlegevesenet finansiert med fastlønn eller basistilskudd gjennom rammefinansiering, på bekostning av redusert refusjon fra folketrygden.

Norges beste «helseforsikring»?

Overgangen fra et forsikringsbasert finansieringssystem til en bevilgnings- og rasjoneringsbasert rammefinansiering har altså skjedd trinnvis. Helse­minister Vestres nylige varsel om «pengebrems i offentlig sektor» (6) – altså en begrensning i utgiftsøkningen – må ses i sammenheng med dagens finansieringssystems potensielle ­rasjoneringseffekt.

Så har alle i Norge en helseforsikring? Svaret er fremdeles et tja. Vi er forsikret gjennom vårt offentlig skattefinansierte helsevesen, men vi har i stor grad forlatt ordinære forsikringsprinsipper i finansieringen til fordel for prinsipper som i større grad vektlegger kostnadskontroll og rasjonering gjennom ­bevilgninger.

Dette kan være deler av årsaken til at en økende andel av befolkningen de siste årene ikke har følt seg tilstrekkelig forsikret av systemet – løst tolket gjennom veksten i privatfinansierte helseforsikringer. En slik ekspansjon av privatfinansierte løsninger vil også på sikt kunne redusere det offentlig finansierte systemets evne til å forsikre innbyggerne effektivt.

Det offentlige helsevesenet utgjør fremdeles – og i overskuelig framtid

– Norges beste «helseforsikring». ­Likevel behøver vi kanskje å friske opp helsevesenets glemte forsikringsprinsipper når vi skal finansiere framtidens økende etterspørsel etter helse- og omsorgstjenester som følge av en aldrende befolkning, dersom økningen i etterspørsel og tilbud ikke i all hovedsak skal finansieres gjennom private midler. •