Når ledelse blir kontroll

Som seksjonsoverlege har jeg ansvar for personal, drift, fag og økonomi. Vi har over tid hatt god faglig utvikling, høy aktivitet, godt arbeidsmiljø og økonomisk kontroll. Det burde være en suksesshistorie. Men uavhengig av hvordan og hvor mange pasienter som behandles, dreier evalueringen av forrige måned seg alltid utelukkende om det økonomiske resultatet. Sam­tidig er interessen for det som faktisk har skapt resultatet, bemerkelsesverdig og vedvarende lav.

Årsaken er at styringslinjene er ­dominert av ledere uten direkte innsikt i den kliniske kjernevirksomheten. Ledere med formell beslutningsmyndighet, men begrenset forutsetning for å vurdere alle detaljene de etterspør samtidig som de skal representere virksomheten oppover i systemet. Frontlinjen og fagfolket som faktisk kjenner driften, må bruke tid på å forklare den til leder-nivåer som i liten grad kan omsette denne kunnskapen til bedre beslutninger.

Resultatet er at ledelse endres fra å tilrettelegge for klinisk aktivitet og utvikling, til heller å utøve kontroll. Detaljstyring blir et substitutt for forståelse og rapportering blir viktigere enn realitet. Dette viser seg ikke i ­strategidokumenter, men i hverdagen hvor det stilles spørsmål ved hvilken myndighet en seksjonsoverlege faktisk har til å disponere eget budsjett og prioritere for eksempel fagdager, ­mindre investeringer i utstyr, bestemme kurs og overlege-permisjoner. Samtidig holdes man fullt ansvarlig for både kvalitet i pasientbehandlingen og ­arbeidsmiljøet.

Når beslutninger flyttes bort fra fagmiljøet – samtidig som ansvaret blir værende, skaper det en ubalanse i organisasjonen: Ansvar nedover, ­myndighet og makt oppover. Denne ubalansen har en pris. For det første svekkes kvaliteten. Når beslutninger tas uten tilstrekkelig faglig innsikt, øker risikoen for feil prioriteringer og uhensiktsmessig organisering.

For det andre svekkes effektiviteten. Detaljstyring genererer flere møter, mer rapportering og tregere beslutningsprosesser. Ressurser flyttes fra pasientnært arbeid til administrasjon og byråkrati.

For det tredje – og kanskje viktigste – svekkes tilliten. Detaljstyring er i sin kjerne et uttrykk for manglende tillit. Når man uavhengig av resultater likevel møtes med kontroll fremfor handlingsrom, sender det et tydelig signal: Du har ansvaret, men ikke vår tillit.

Det er neppe mangel på vilje til å ta ansvar som gjør at mange leger vegrer seg for å bli ledere. Det handler om mangel på reell myndighet, svake ­rammevilkår – og en lederrolle som i stor grad reduseres til å være bindeledd i et system man ikke får påvirke.

Men sykehus-ledelse kan være attraktivt for dem som søker avstand til klinisk arbeid, en plass i beslutningslinjen og fleksible arbeidsdager med mulighet for hjemmekontor. Når ledergrupper og styreutvalg i hovedvekt består av personer uten relevant ­klinisk bakgrunn og/eller manglende innsikt i faget, blir faglig kompetanse underordnet økonomisk rapportering. Det skapes en kultur hvor fokuset er begrensninger fremfor muligheter, og dermed blir det ytterligere behov for å kontrollere driften fremfor å gi fagfolk­ene tillit til å utvikle den. Når resultat­ene så uteblir, er det lett å anta at det skyldes at legene ikke jobber smart nok.

Sykehus trenger tverrfaglig ledelse, men faget må være styrende.

Til høsten forventes den obligatoriske e-posten om at sykehusets økonomi er kritisk med hensyn til å nå budsjettet; resten av året blir preget av økt fokus på kostnadskontroll. Konsekvensene er mange; f.eks. at innkjøpsavdelingen stopper bestillinger for å kontrollere at varen virkelig er nødvendig. Eller at når fritidspoliklinikk ikke tillates, fører det ganske raskt til økte ventelister og fallende inntekter. I neste måneds økonomiske evalueringsmøte som kalles «virksomhetsstyring» må man forklare sammenhengen mellom lav grunnbemanning, poliklinisk aktivitet, ventelister og økonomisk resultat.

Sykehus trenger tverrfaglig ledelse, men faget må være styrende. Beslutninger og prioriteringer må tas på riktig nivå og av personer med til­strekkelig forståelse for konsekvensene. Da er tillit i lederlinjene essensiell. På regjeringen.no under «forvaltningspolitikk» står det: «Tillit er en driver for effektiv forvaltning og økonomisk utvikling og ett mål på hvordan offentlig sektor lykkes. En forvaltning som nyter høy tillit, kan drives mer effektivt, dvs. med færre ressurser.»

Demografien endres med flere eldre og sykere, samtidig som tilgangen på helsepersonell blir knappere. God fagledelse blir da enda viktigere for å utnytte ressursene bedre. Da trenger vi et system som baserer seg på sammenhengen mellom kompetanse, ansvar og myndighet – ikke ledelse i form av kontroll og rapportering. •