Sykehusene gjør jobben sin – det er kommunene som trenger hjelp

RRiksrevisjonens ferske gjennomgang av samhandlingen mellom sykehus og kommunale helse- og omsorgstjenester slår fast at norske eldre bruker sykehus mer enn før, at det er store geografiske forskjeller, og at flere pasienter «kunne vore behandla i kommunane». Konklusjonen er kritikk­verdig forvaltning.

Premisset er at lavere sykehusbruk er målet. Det premisset er feil. Og det er feil på en måte som kan få alvorlige konsekvenser for hvordan vi planlegger helsetjenesten de neste 20 ­årene.

Det dramatiske bildet faller fra hverandre ved nærlesing

Sammendraget gir inntrykk av en ­helsetjeneste som er ute av kontroll. Det stemmer ikke med tallene i ­rapporten. Liggedøgnene på sykehus blant innbyggere over 80 år går ned. Veksten i årsverk har vært sterkere i kommunale helse- og omsorgstjenester enn i sykehusene. Vridningen fra ­døgnopphold til poliklinikk på sykehusene og fra institusjon til hjemmetjenester i kommunene er nettopp det samhandlingsreformen ba om.

Det som virkelig vokser, er poli­kliniske konsultasjoner – en økning på over 30 prosent blant de over 80 år på ti år. Men dette er en god nyhet, ikke en dårlig. Vi lever lenger og friskere. Sykdommer debuterer senere. ­Behandlinger som tidligere var ­umulige eller for risikable for eldre er nå skånsomme nok til å gi reell ­helsegevinst.

Injeksjonsbehandling for aldersrelatert netthinnesykdom er et eksempel. Den har doblet antall sykehuskonsultasjoner i denne pasientgruppen. Resultatet er at folk som tidligere hadde mistet synet nå beholder det. Sammen med kreftbehandling utgjør slike tilstander en tredel av all poliklinisk kontakt med sykehusene. Skal vi ­virkelig kalle det «overforbruk» når en 82-åring beholder synet?

Tallene sier ikke det Riksrevisjonen sier de sier

Rapportens mest oppsiktsvekkende funn er at innbyggere i sykehusenes vertskommuner bruker spesialisthelsetjenesten betydelig mer enn innbyggere i nabokommunene. Bare 12 prosent av norske kommuner har høyere bruk enn sin egen vertskommune. Riksrevisjonen tolker dette som et overforbruk i byene.

Det er en tolkning – ikke et funn. Dataene gir minst like god støtte for en motsatt konklusjon: at distriktene underforbruker. Rapporten viser selv at lang reisevei reduserer sykehus­bruken. For en skrøpelig 87-åring er tre timers reise til en kontroll en reell barriere – ikke fordi behovet er borte, men fordi byrden ved reisen overstiger nytten. Å definere det laveste forbruket som «riktig nivå» er en politisk vurdering forkledd som statistisk funn. Rapporten erkjenner i metodekapittelet at koeffisientene «må tolkast med varsemd», og at årsakssammenheng­ene er kompliserte. Men i sammendrag og konklusjoner forsvinner forbeholdet, og korrelasjoner blir til kategoriske påstander om at pasienter «kunne vore behandla i kommunane». Det er et betydelig logisk hopp ut fra det dataene faktisk viser.

Det er også verdt å merke seg at kontrollvariabelen for sykelighet – Charlsons komorbiditetsindeks – bare fanger opp diagnoser som allerede er registrert i spesialisthelsetjenesten. Skrøpelighet, funksjonsnivå og kognitiv svikt blant hjemmeboende eldre fanges dårlig opp. Hvis vertskommun­ene har sykere eldre på måter som ikke synes i diagnoseregisteret – noe som er sannsynlig, blant annet fordi de svakeste ofte flytter nærmere sykehuset – kan store deler av «vertskommuneeffekten» rett og slett være uobservert sykelighet. Da måler man ikke overforbruk. Da måler man behov.

Den virkelige bekymringen ligger i kommunene

Hvis Riksrevisjonens framskrivninger har rett i at sykehusbruken vil vokse betydelig fram mot 2050, er svaret ikke at sykehusene gjør for mye. Svaret er at kommunene står foran en eksplosjon i pleiebehov når de store etterkrigs­kullene runder 80 år. Det er der det virkelige presset kommer.

Og kommunene er allerede strukket. Sykehusene overfører pasientansvaret stadig tidligere. I 2018 ble pasienter meldt utskrivningsklare etter i snitt sju og et halvt døgns liggetid; i 2022 var det redusert med ett døgn. Samtidig har kommunenes lovpålagte ansvar for yngre brukergrupper – psykisk syke, rusavhengige, barn med sammensatte behov – økt betydelig. Ressursene flyttes bort fra eldre og over til yngre. Halvparten av lederne for de kommunale helse- og omsorgstjenestene sier i Riksrevisjonens egen spørreundersøk­else at økningen i antall yngre brukere gjør det vanskeligere å prioritere eldre.

Riksrevisjonen påpeker selv at ­kommunene mangler korttidsplasser, heldøgns omsorgsplasser og kompetanse til å ta imot utskrivningsklare pasienter. Statsråd Vestre slår fast i sitt svar at «god samhandling alene ikkje sikrar berekraftige tenester. Tilstrekkeleg kapasitet, kompetanse og eit relevant tenestetilbod i kommunen er også avgjerande.» Det er en avgjørende presisering – og den motsier i praksis rapportens hovedkonklusjon.

Feil diagnose, feil behandling

Rapporten er bygget rundt LEON-­prinsippet – at helsehjelp skal gis på det lavest effektive omsorgsnivået. Det er et godt prinsipp. Men det er ikke en naturlov. Det er et politisk valg fra Stortinget som forutsetter at kommun­ene faktisk har kapasitet til å løfte oppgavene. Når den forutsetningen ikke er oppfylt, og rapporten selv ­dokumenterer at den ikke er det, blir kritikken av at kommunene ikke ­«følgjer opp ansvaret sitt», urimelig. De følger opp så godt de kan med de ressursene de har.

Faren ved å akseptere rapportens premiss er konkret og nær: at vi bruker de neste årene på å bygge ned sykehuskapasiteten og presse pasienter ut til kommuner som ikke kan ta imot dem. Da får vi det verste fra to verdener – dårligere spesialisthjelp for eldre som faktisk har nytte av den, og kommuner som blir enda mer overbelastet enn de allerede er. Regningen sendes til de skrøpeligste pasientene.

Eldre over 80 år har stor og dokumentert nytte av moderne sykehusbehandling. At de bruker disse tjenestene mer enn før, er ikke et problem som skal løses. Det er en følge av medisinske framskritt.

Det reelle problemet er kapasiteten i kommunene. Det er den diskusjonen Riksrevisjonen burde ha ført. Funnene om manglende styringsdata, om overliggerdøgn og om at helsefellesskapene ikke fungerer som tenkt, er alle viktige og fortjener oppfølging. Men rammen – at sykehusene behandler for mange eldre – står og faller med en politisk forutsetning som ikke er innfridd. Å bygge eldreomsorgen på den forutsetningen, er ikke samhandlingspolitikk.

Det er ønsketenkning. •