Helselovgivningen i Norge synlig- gjør at brukere av helsevesenet har sterke lovpålagte rettigheter. ­Ansvaret for utøvelsen av disse rettig­hetene er av politikerne delegert til helsepersonell. Lov om pasientrettigheter er sentral og er ment å bidra til å sikre at pasienter får lik tilgang på helsehjelp av god kvalitet. Dette skaper forventninger ikke bare hos pasientene selv, men også ellers i samfunnet. Vi lever i et av verdens rikeste land, og det er derfor ikke rart at forventningspresset blir stort når sykdommen rammer. Men selv moderne medisin har ikke botemidler for alle lidelser, og det er et faktum at ingen overlever livet. Det vil være slik at de aller fleste pasienter vil oppleve at legen i en eller annen situasjon ikke vil gi behandling. I noen situasjoner vil dette falle helt naturlig, men andre ganger vil det kunne føre til kraftige reaksjoner hos pasienten – og/eller hos pårørende. Dette stiller store krav og utfordringer i pasient- lege og pårørende-legeforholdet med hensyn til kommunikasjon og formidling av kunnskap.

I en kronikk i Tidsskriftet i 2004 (Tidsskr Nor Lægeforen nr. 17, 2004; 124: 2261-2) skriver Reidar Pedersen og Ståle Fredriksen ved Senter for ­medisinsk etikk, Universitetet i Oslo, om prioriteringer og det å si nei. De hevder blant annet at klinikere/leger i forhold til denne problematikken ­skygger unna den offentlige debatt. ”For klinikere med samaritansk innstilling blir prioritering lite relevant og hensynsløst”. Videre ”I lyset av et ekspanderende helsebudsjett fremstår det å si nei som illojalt ovenfor sin pasient, … , sine kolleger og sitt fag.”

Betyr dette at vi som leger er redde for å ha en rolle i forhold til prioriteringer? Ønsker vi ikke å ha et forvaltnings­ansvar i tillegg til det faglige? Ser vi på prioritering som en uverdig hand­ling og påtar oss heller rollen som pasientenes advokat? Blir det blir moralsk galt å si nei? All behandling skal i utgangspunktet være forsvarlig. Forsvarlighetsbegrepet vil naturlig nok alltid være tøyelig, likeså vurderingen av nytte-kostnad. Slike vurderinger kan være ulike hos henholdsvis pasient, pårørende og lege, noe som kan skape grobunn for mistillit og konflikter. Ønsket eller uønsket har leger likevel i sitt arbeid et forvaltnings­ansvar både i forhold til kunnskap og ressurser. Vedlikehold av kunnskap er en forutsetning for å gi et kvalitativt godt tilbud. Kunnskapen er også et verktøy til å sette rammer for ulike ­typer behandling, og si noe om denne behand­lingen holder mål i forhold til nytte og tilgjengelige ressurser. Prioritering og fag henger derfor sammen. Som leger har vi en plikt til å yte helsehjelp. Jo mer alvorlig sykdommen er jo tydeligere blir denne plikten. Plikten baserer seg også på at det finnes en mulighet til forsvarlig ­behandling, det vil si at behandlingen gir en rimelig sjanse for effekt og ikke er nytteløs. Dette er en problematikk som de fleste er vant til å forholde seg til. Vanskelig­ere blir det når behand­lingen er effektiv, men svært kostbar. I slike situasjoner hvor kost-nytte vurderinger kommer inn i bildet vil lojaliteten til pasienten kunne bli dominerende, forhold til budsjett og økonomi kommer i bak­grunnen. Så lenge intensjonene er gode vil mange regne med at det er lettere å få til­givelse for oppstart av behandling enn tillatelse til å ta i bruk ressurser som en stengt tatt ikke har. Er det i enkelte situasjoner likevel riktig å si nei? Det finnes mange situasjoner hvor det er legitime grunner til ikke å gi behandling. Slike grunner må for­midles. Problemene knyttet til slike situa­sjoner kan i likeså stor grad være dårlig kommunikasjon som det rent faglige. For å lykkes med legeoppgaven er en helt avhengig av tillit i lege-pasientfor­holdet. Det kan være en utfordring å ivareta denne tilliten når pasienter og pårørende ønsker behandling og øver press på en behandlende lege som mener det vil være riktig å si nei.

Et nei til behandling innebærer en plikt til å forklare hvorfor en har kommet frem til en slik konklusjon. Heldigvis vil en i de aller fleste til­feller komme frem til en felles forståelse med pasient og pårørende. Men en åpenhet i forhold til det å skifte mening bør en god kliniker alltid ha med seg. Selv om det finnes behandlingsmuligheter vil det likevel ikke bestandig være verken moralsk eller juridisk klandreverdig å si nei til ­behandling. Da er det viktigere enn noen gang at den faglige kunnskap blir formidlet på en forståelig og ­troverdig måte.