Jan Grund om helsereformen

Tore Tønnes sykehusreform har ikke blitt den store suksessen vi alle trodde? Hva har blitt bedre og hva er blitt verre?

Helsepolitikken er en historie om prøving, feiling og vakling og jakt på politiske reformer for å håndtere kompliserte avveininger mellom pasienter, profesjoner, samfunn og økonomi. Helsesektoren er så kompleks at det ikke finns en modell som både sikrer høy kvalitet, likebehand­ling, forutsigbarhet og kostnadskontroll. Det er verken ressurser eller kunnskap nok til å innfri alle de krav og forventninger som stilles – og ­politikerne strever med å finne fram til reformer som kan ”løse” utfordring­- ene. Det som utløste Tore Tønnes sykehusreform var ideen om at en ved å samle eierskapet på en hånd – hos staten – skulle klare å styre sykehusene slik at en unngikk svarteperspillet mellom 20 sykehuseiere og stadige krav om ekstrabevilgninger. Når en skal vurdere sykehusreformen må en huske den situasjonen vi hadde i slutten av 1990 åra med lange køer og ventelister og uklare ansvarsforhold og store underskudd. Tore Tønnes modell kombinerte sentral strategisk- politisk styring med å gi foretak stor frihet. Et hovedtrekk ved sykehusreformen av 2001 var at politisk makt ble flyttet fra fylkesting til helseminister og stortingssal. Mye makt ble dog delegert til de regjerings­oppnevnte styrene som skulle fungere som en ”brannmur” som ga politikerne en viss distanse til daglig drift. Ser vi på de evalueringer som er gjennomført er hovedkonklusjonen at mye er blitt bedre – det behandles flere pasienter og dagens styringssystem er mindre byråkratisk. Men alle de gode inten­sjonene er ikke oppfylt. Vi har ikke klart å få til det gode samspill mellom politikk, fag og ledelse som sykehus­reformen la opp til. Det er blitt for mye tautrekking om ressurser. Det er uklarheter i rolle- og ansvarsfordeling mellom nasjonale myndigheter og regionale styrings­organer, og for lite forankring på det klinisk- faglige nivå. Det er nok blitt mer pervertert etat­styring enn profe­sjonell konsernledelse. Det er ikke mulig å ”vedta” at reformer skal lykkes. Det krever stor gjennomføringsevne for å innfri store forventninger. Som maktforsker og tidligere helseminister Gudmund Hernes en gang sa det ”Selv vår Herre hadde problemer i implementeringsfasen”.

I praksis har det nasjonale politiske ­systemet ikke ”akseptert” den politiker­- rolle det ble lagt opp til i 2001 reformen. Når lokale styrer og ledere har ønsket å gjennomføre kontroversielle omstillinger som å legge ned fødeav­delingen på Gjøvik og i Lærdal har helseministre grepet inn etter fakkeltog og folkelig protester. Det har ikke vært mulig å ”avpolitisere” sykehus­styring i den grad reformen la opp til. Myndighetene har heller innført finansieringsordninger som sikrer nød­vendig vedlikehold og investeringer. Et interessant spørsmål er om forholdene hadde vært annerledes om Stoltenberg 1 regjeringen og Tore Tønne som helseminister hadde fått ansvaret for å implementere sykehusreformen.

Var det å organisere i foretak en riktig avgjørelse? Kloke hoder hevder at dersom sykehusene hadde fulgt kommunale regnskapsleder, så hadde de gått overskudd i alle år siden reformen? Intensjonen med foretaksorganisering var riktig i den forstand at sykehus skulle ansvarliggjøres for å jobbe strategisk og for å ha størst mulig personalpolitisk frihet. Et område som særlig satte det statlige eierskapet på prøve, var imidlertid uklarheten rundt verdsetting av poster i åpningsbalansen og hvilke prinsipper som skulle følges ved avskrivning av eiendelene. Tore Tønne la stor vekt på at foretakene skulle følge regnskapsloven, åpningsbalanse og avskrivninger for å håndtere vedlikehold og kapitalrasjonalisering. Derved skulle sykehusene selv måtte avveie bruk av kapital mot andre innsatsfaktorer, ved at prisen på kapital ble riktigere. Sykehusene hadde tidligere ikke insentiver til å styre kapitalverdier, sikre gode bygninger og vedlikehold av teknisk utstyr. Den nye lovgivningen la vekt på at sykehusene skulle ha fokus på kapitalutgifter. I praksis har det vist seg at Tønnes intensjoner ikke ble fulgt opp. Det har vært vanskelig å få gode retningslinjer for hvordan regnskapsloven skulle praktiseres på dette området. Uavhengige ingeniørmiljøer utarbeidet gjenanskaffelsesverdier var vesentlig høyere enn det departementet hadde orientert Stortinget om. Deretter ble det omfattende diskusjon mellom ingeniørmiljøene, revisorene og departementet om en burde aksept­ere lavere verdier. Fagmiljøene var ikke innstilt på dette, og som siste utvei ble det bestemt å redusere verdiene med ca. 30% dvs. at Helseforetakene bare skulle få overføringer tilsvarende to tredjedeler av de beregnede avskrivningene. I tillegg påla departementet sykehusene å bruke den lengst mulige avskrivningstiden. I helseforetakenes åpningsbalanse i begynnelsen av 2005 manglet det da for eksempel 3 milliarder kroner for å stille opp en realistisk åpningsbalanse i aksjelovens forstand. I de senere åra er forholdene blitt noe bedre. Jeg er klar over at det hevdes at forholdene ville vært bedre dersom sykehusene hadde fulgt kommunale regnskapsregler, men da jeg ikke er noen regnskapsekspert vil jeg ikke gå inn i den diskusjonen. Sett fra mitt ståsted er hovedproblemet at Tønnes intensjoner om å synliggjøre og finansiere kapitalutgifter på en bedre måte ikke ble godt nok innført når reformen trådde i kraft.

Norge er et land som bruker mye ressurser på helsevesenet. Likevel er situasjonen slik at sykehus stadig går med underskudd. Er det egentlig noen vei ut av uføret?

Det er vanskelig å gi et godt bilde av den faktiske økonomiske situasjon. På den ene siden er det slik at Norge er et rikt land, som prioriterer helse. Vi bruker ifølge en rekke internasjonale undersøkelser mer penger på helse per innbygger enn alle land i OECD utenom USA. Tall fra Statistisk ­Sentralbyrå viser at vi totalt sett brukte 203 milliarder kroner på helse i 2007, dvs. noe over 33.500 kr per person. På den andre siden ser du også pasienter som ikke får hjelp og avdelinger og senger som må stenge på grunn av personellmangel og inn­stramminger. Siden sykehustjenester er gratis for befolkningen (i behovsøyeblikket) blir etterspørselen høy og offentlige myndigheter må rasjonere tilbudet i forhold til alle de krav og forventninger som stilles. Hovedutfordringen for norsk helse­tjeneste er at forventninger ikke inn­fris og at vi vil mangle arbeidskraft for å imøtekomme presset fra eldrebølgen og den medisinsk teknologiske utvikling. Knapt på noe samfunnsområde er de politiske avveininger så kompliserte som på helseområdet. De store oljeinntektene har skapt enorme forventninger til hva en kan forvente på helsetjenesten.

Helsetjenesten sliter med å prioritere og med å styre, organisere og lede. Sykehusene har gjennom de 20 åra jeg har fulgt med brukt mer midler enn det er budsjetter for. Hvert år har det med julestemningens forutsigbarhet i desember blitt lagt frem tall som viser at sykehusene fra januar mangler penger. I fjor, da nesten alle sykehus hadde krav på seg om å redusere store underskudd, ble det ansatt hundrevis av nye leger og sykepleiere. Gjennom mange år har sykehus overskredet budsjetter og opptatt lån, spesielt for å gjennomføre investeringstiltak. Det er således bare størrelsen på underskudd­- ene, lengden på køene og styrken i protestene som har skilt den ene helseministerens periode fra den andre.

Siden det alltid er slik at vi alle på individnivå ønsker oss bedre tilbud, er det vanskelig for politikerne å prioritere. Det er ingen som vinner velgere på å være eksplisitt på å si at bestemte pasienter skal komme bak i køen. Til tross for prioriteringsdebatter vil ­derfor ingen politiker foreslå hvilke pasienter som ikke skal få hjelp i det offentlige helsevesenet. Så lenge vi ikke håndtere denne utfordringen vil det offentlige helsevesenet slite.

Dere som fagpersoner og som arbeider med liv og død, håp og fortvilelse, smerte og angst og med egne faglige ambisjoner er vel også mer interessert i å argumentere for å jobbe med egne pasienter og egen faglig karriere enn være med på nødvendige prioriteringer og omstillinger. Det å lede sykehus er en krevende oppgave – nærmest et dilemmaenes tyranni, fordi du hele tiden presses både ovenfra og nedenfra. Verdens fremste organisasjons­forsker Henry Minzberg sier at det å lede kunnskapsarbeidere som leger er omtrent like vanskelig som å gjete katter. Det å få gode fagfolk til å sam­arbeide med andre fagfolk, og til å jobbe i team krever god ledelse. Bare leger, om noen, klarer vel egentlig å inspirerer og kontrollere legenes faglige virksomhet. Er du grenspes­ialist på et sykehus, er lojaliteten til fagkolleger i andre land ofte større enn til avdelingen og sykehuset du arbeider ved. Gode ledere som har faglig autoritet, administrativ kompe­tanse og relasjonelle ferdigheter er kanskje den mest kritiske suksessfaktor for å håndtere den økonomiske situa­sjonen.

Budsjettene vedtas hver høst. Hvordan tror du 2009 budsjettet blir? Vil Bjarne Håkon Hansen legge frem et budsjett som bidrar til å øke aktiviteten?.

Jeg er ganske sikker på at helsevesenet vil bli prioritert i 2009 budsjettet. – Bjarne Håkon Hansen hadde nok ikke tatt nok tatt på seg helseministerposten – uten å sikre seg et godt valgkampbudsjett for å håndtere sykehus-underskudd og økende ventelister og ventetider. Jeg går ut fra at det blir midler til å følge opp Magnussen-utvalgets innstilling om utjevning mellom regioner uten å straffe Helse Sør-Øst for mye. Jeg tror også det settes av midler til reell aktivitetsøkning (ikke bare pris- og lønnskompensasjon). Personlig kunne jeg også ønske meg at en i budsjettet trakk opp en mer forpliktende langsiktig finansierings­plan. Skiftende regjeringer har hyppig forandret forholdet mellom ramme­finansiering og stykkprisfinansiering av sykehus. Politikerne sliter med at de på samme tid vil bruke stykkprissystemet for å gi insentiver til økt aktivitet, samtidig som de ønsker et rammefinansieringssystem for å holde kontroll på kostnader. Mens Bondevik-regjeringen satte stykkprisandelen til 60 prosent, reduserte Stoltenberg-regjeringen den til 40 prosent og Kristelig Folkepartis leder (og tidligere helseminister) Dagfinn Høybråten, har nå foreslått å sette den til 20 prosent. Denne uklarheten i bruken av kontroll og marked i finansieringssystemet skaper uforutsigbarhet. Det er ikke mulig å kombinere innsatsstyrt finansi­- ering og fritt sykehusvalg med å begr­ense aktivitet og holde kostnadene nede. Mitt håp er at budsjettet gir utgangs­punkt for å gi sykehusene mer forutsigbare langsiktige rammebetingelser.

Den store realøkonomiske utfordringen for Norge – helsetjenesten – er at vi nå går mot mangel på arbeidskraft i forhold til de mange oppgaver samfunnet vil ha løst. Vi har begynt å forberede oss på ”seniorsamfunnet”, med en fordobling av antall personer over 65 år. De eldre vil stadig utgjøre en større andel av befolkningen og dette vil ha store konsekvenser siden eldre er mer avhengig av helsevesenet enn andre grupper. Dersom vi legger til grunn at antall ansatte i helse- og sosialsektoren skal øke like raskt i årene fremover som de siste 15 år, vil det innebære en økning fra 217.000 ansatte i 2005 til 348.000 i 2025. ­Samtidig vet vi at antall eldre i befolkningen øker, flere lever lengre med sykdommer, den medisinsk teknolog­iske utvikling gjør det mulig å behandle stadig flere, og spesialiseringen i helseprofesjonene øker rekrutteringsbehovet. For å håndtere denne situa­sjonen trengs det flerårige budsjett- og sysselsettingsrammer.

Samhandling er det nye reformtanken. Vi har fått en offensiv helseminister som vil samle helse-Norge. Vil han lykkes?

Det er i hvert fall klart at et av helse­tjenestens hovedproblemer er uklarheter i ansvars- og rollefordeling. Staten har hovedansvaret for spesialisttjenesten og kommunene har hovedansvaret for sykehjemmene og den lokale helsetjeneste. Kommunene hevder at sykehusene løser sine problemer ved å skyve ansvar og oppgaver over på kommunene, og foretakene sier at kommunene ikke tar imot utskrivningsklare pasienter, noe som blokkerer for mer behandlingskrevende pasienter. Undersøkelser viser at hele åtte av ti sykehusdirektører vil fjerne skillet mellom kommunale og statlige helsebudsjetter. I et land – som i inn­byggertall er mindre enn en bydel i London – har vi ikke klart å organi­sere helsevesenet slik at vi får gode ­helhetlige pasientforløp. Mangelen på dialog og samhandling mellom ­spesialist- og primærhelsetjenesten blir spesielt tydelig i eldreomsorgen. Mange eldre – som lider av flere helse­problemer – blir kasteballer ­mellom forvaltningsnivåene og mellom sykehusene, sykehjemmene og tilbud fra den lokale helse- og sosialtjeneste.

Kort tid etter at Bjarne Håkon Hanssen ble helseminister hadde han da også diagnosen og resepten klar for den reformen han som ny helseminister vil innføre. Skillet mellom primærhelse­tjenesten og spesialisthelsetjenesten skal rives ned, og finansieringsordning­- ene skal endres slik at det blir lønnsomt for kommunene å fore­bygge, behandle og rehabilitere i lokalsamfunnet. Derved skal det gjøres noe med det systemet som ­fører til at mange pasienter behandles på feil nivå og at ressurser brukes ineffektivt. Hansens utfordring er at ethvert system har ”bivirkninger”, men det er utvilsomt mulig å konstruere et mer hensiktsmessig styr­ingssystem der kommuner og sykehus får langt bedre insentiver til samarbeid. Et viktig spørsmål som må av­klares i prosessen er hvem som får hovedansvaret for at pengene brukes til pasientenes beste, og hvem som vil få myndighet og kompetanse til å stille resultatkrav og flytte ressurser. Et viktig politisk spørsmål er om vi i Norge med våre mange små kommuner er ”modne” nok til å gi kommunene en mer selvstendig helsep­olitisk rolle. Når Danmark innførte sin samhandlingsreform, gjorde de det som en del av en omfattende strukturreform der de fikk langt færre kommuner. En dansk kommune har langt flere virkemidler å spille på enn dagens norske kommuner.

Det evige dilemmaet er at det ikke er noe ”quick fix” verken for politikere eller ledere. Det vil alltid være uro omkring hvordan helsevesenet er ­organisert, uro omkring ressurser, store forventninger og medieoppslag på hvordan helsevesenet mislykkes. Politikere vil slite med å prioritere og sterke profesjoner og ulike fagmiljøer vil verne om sine fag og sine pasienter. Ingen land har klart å finne den ­”optimale” styringsmodell som gir hele befolkningen helsetjenester av høy kvalitet. Klarere prioritering, sentralisering av behandlingstilbud og en profesjonalisering av forholdet mellom kommuner og spesialist­helsetjenesten, slik at vi får mer ­helhetlige pasientforløp, er imidlertid nødvendig for å håndtere framtidas utfordringer.