Autonomi bygger på tillit

Hva er likheten mellom legens autonomi som fagperson og legens autonomi som privatperson? Respekten for autonomi betyr at valg som individet gjør respekteres. Legen som profesjonell derimot, opererer innenfor et faglig fellesskap bygget på kunnskaper og profesjonsetiske og juridiske føringer. Dette forplikter legen som profesjonell. Dessuten forvalter legen fellesskapets ressurser. De valgene legen gjør har store konsek- venser for samfunnets ressurser. Derfor er legen også forpliktet av demokratiske helsepolitiske føringer. Profesjonell autonomi betyr altså ikke at den enkelte legen kan gjøre som han til enhver tid vil! Dette forsterkes av at legen sjeldnere opererer i et 1:1 forhold til pasienten, men er en av flere behandlere innenfor et team. Her ligger det store utfordringer!

Hvorfor er legenes autonomi redusert i dag, og hva betyr dette? På noen måter hadde tidligere tiders leger mindre handlingsrom enn dagens, rett og slett fordi de kunne gjøre mindre for pasienten. Moderne medisin gir legene makt til å gjøre fantastiske ting for sine pasienter. Den andre siden av denne utviklingen er at kravene til faglig oppdatering øker og at best mulig evidens må ligge til grunn for intervensjoner. Dette er et viktig krav. Moderne medisin er også veldig dyr, og ressurshensyn må tas, derav behovene for prioritering av tjenester og av pasienter. Dersom ikke ressursene blir styrt og ressursene ikke blir utnyttet best mulig, taper de svak­este pasientene. Her har legene viktige oppgaver.

Noen vil også si at mer jus har redusert legers autonomi. Men jusen gir sjelden klare svar Det bekymrer meg at noen leger bruker jusen som kokebok. Jusen kan supplere, men ikke erstatte gode faglige vurderinger bygd på godt faglig og etisk skjønn. Økte pasientrettigheter, mer kravstore pasienter, synes også å redusere legens autonomi. Forskning Olaf Aasland og jeg har gjort tyder på at mange leger opplever moralsk stress ved at taleføre pasienter krever ting som kan true svakere pasienter. Dette er galt i et rettferdighetsperspektiv og det fører til faglig utarming om leger gir etter for press som ikke kan begrunnes faglig.

Til slutt vet vi at finansieringsord­ninger som innsatsstyrt finansiering påvirker faglige vurderinger, kassa­apparatet kryper inn i hodet på legen, og det fører til behov for administrer­ing og ikke minst kontroll. Dette reduserer i sin tur den faglige ­autonomien.

Hva blir da igjen av frihet til den enkelte legens skjønn? Dette spørsmålet er helt sentralt. Innenfor rammene av fag, etikk og jus og en riktig ressursforvaltning, må legen ha muligheter til å tilpasse ­vurderingene av hva som er riktig intervensjon til den enkelte pasients situasjon. Ingen, ikke pasienten, men heller ikke samfunnet som helhet, er tjent med leger som opptrer som rene mekanikere som legger bort sitt skjønn.

Men skal andre fortelle leger hva som er gode faglige føringer? Nei, legefellesskapet selv må ha den viktigste stemmen i avgjørelsene av hva som er godt fag og god helse­politikk rett og slett fordi vi står ­pasientene nærmest og fordi i faglige spørsmål og til dels også helsepoli­- t­iske, står faglige spørsmål sentralt. Dette er grunnen til at Legeforeningen har hatt så stor innflytelse. ­Legeforeningen har holdt den faglige fanen høyt og har levert viktige ­premisser inn i helsepolitikken, og deres råd har tradisjonelt blitt lyttet til.

Dessuten, for at legene skal være lojale mot de føringene som blir gitt må gode faglige føringer ligger til grunn både for faglige retningslinjer og for helsepolitiske vedtak.

Har myndighetene mindre tillit til leger og Legeforeningen i dag? ­Legeforeningen mister for eks. ­myndighet i spesialistutdanning. Det kan synes slik. At Legeforening­ens rolle i spesialistutdanningen reduseres kan også være forankret i et prinsipielt syn om at det offentlige bør ha denne oppgaven. Jeg tror man vil oppdage hvor godt foreningen har skjøttet denne store oppgaven! Jeg vil snu spørsmålet tilbake til deg som sentral tillitsvalgt: Har Legeforening­- en vært flinke nok til å overbevise samfunnet rundt om at pasientens beste er vårt viktigste mål, at vi legger vekt på sentrale verdier som solidaritet med de svakeste og slår ned på uakseptable forhold innen egne rekker? Hvilken pris har redusert autonomi for legene og for pasientene? Vi har mye forskning som tyder på at mulighetene til å la faget styre, til å organisere virksomheten slik at det gir faglig mening, er viktig, og at overadministrasjon og mye papirarbeid som stjeler tid fra kontakt med pasienten, reduserer legers trivsel og øker stress. Dette er viktig å melde fra om til myndighetene. Leger som ikke trivs, som bruker tid på oppgaver andre kan gjøre og som ikke oppleves meningsfulle, samt dårlig organisering av arbeidet, truer ikke bare leger, men også pasienten og i siste instans storsamfunnet! Det er en trussel for ­profesjonsetikken, forholdet til ­pasienten og legens selvforståelse når økonomiske mål blir det sentrale i en virksomhet som handler om plikten til å hjelpe.

Får leger større autonomi innenfor det private helsevesenet? Både ja og nei tror jeg. Private virksomheter er vel gjerne mindre administrert, og legene har stor påvirkning på det som skjer. På den andre siden vil vel kassa-apparatet lett krype inn i hodet på leger i det private også. Jo mer leger tjener på hva han eller hun gjør, jo lettere er det vel at faglige og etiske krav lider? Når det mistenkes at legens intervensjoner er bunnet i økonomiske føringer / hensyn til egen lommebok, kommer mistillit og økt behov for kontroll lett inn. Gjennombyrå­kratiseringen i det amerikanske helse­vesenet viser vel at behovet for kontroll av legene ikke nødvendigvis er mindre, og enkeltlegens ­autonomi større, i et privat helsevesen.

Hva kan vi gjøre for selv å øke autonomien vår? Det er bare en vei, å bygge tillit! Å være kompromissløs mht faglig standard, å være tydelig på at verdi­spørsmål blir tatt alvorlig i handling ikke bare i ord, å vise at det er pasient­- enes interesser som er vårt viktigste hensyn. En viktig forutsetning for å bygge tillit er å slå ned på uakseptable forhold innen egne rekker. Her har vi ofte sviktet. Et eksempel er at vi først gjorde noe aktivt for å regulere forbindelser mellom leger og legemiddel- industrien når media hadde avslørt en rekke uheldige forhold. Jeg mener også at leger plikter å slå alarm om forhold som dårlig organisering og unødvendig administrasjon som kveler praksis. På den andre siden er prioritering og rasjonering helt nødvendig, og legene selv må gå inn og ta ansvar her, noe mange heldigvis ser ut til å gjøre. Det er kun gjennom å vise at vi ikke primært meler vår egen kake at vi ­bygger tillit.