Autonomi: 

frihet fra og rett til

«Freedom’s just another word
for nothing left to loose.»

Av styremedlem
Inger-Lise Haakstad

I denne utgaven av ”Overlegen” tematiseres autonomi-begrepet; kanskje først og fremst som et spørsmål om legenes situasjon og vår selvstendighet som profesjon. Ett bakteppe er nok at mange opplever at vi leger i dagens helsevesen og foretakssystem har mistet selvstendighet både som individer og som gruppe, og lojalt må innrette oss etter beslutninger vi selv ikke har fattet eller vært med på å fatte. Begrepet åpner imidlertid for en rekke interessante problem­stillinger av både generell og mer pragmatisk art. Jeg skal i denne artikkelen trekke fram noen moment som kan være verd å ha med i en diskusjon av autonomi i relasjon til legers situasjon og rolle i dagens helsevesen.

Selve ordet autonomi betyr som kjent selvstyre, eller retten til selv å gi lover og lage regler. Begrepet har nok først og fremst vært forbundet med stats­vitenskapelige og juridiske tilnærm­inger til styring og selvstendighet for nasjonalstater, eventuelt også andre og lavere nivå i styringssystemet. Spørsmålet om det kommunale selvstyret og uthulingen av det, kan være et eksempel. Denne debatten kan også tjene som illustrasjon av det som oftest ikke er autonomi i en absolutt forstand, men grader av selvstendighet eller fristilling.

Det gir mening å drøfte spørsmål om autonomi i relasjon til flere nivå, hvor utgangspunktet kan være individ så vel som profesjon, og institusjon så vel som system, slik som helsevesenet. Autonomi kan forstås både som frihet fra og rett til. I det siste tilfelle vil det ofte være snakk om formell autoritet som er delegert: Man er gitt rett til å gjøre visse ting eller fatte visse beslutninger. Profesjonsutøvelse kan plasseres i denne kategorien. Med grunnlag i en bestemt utdanning får man (lovfestet) rett til å utøve et yrke eller en praksis.

For nasjonalstater har autonomi betydd selvstyre og frihet fra over­styring utenfra, og det samme kan langt på veg sies om profesjoner. Det er imidlertid langt fra sikkert at frihet fra overstyring innebærer evne til egenstyring, og mange opplever at fristilling kan være en tvilsom oppskrift dersom en skal få til noe som krever samspill med andre i omgiv­elsene. Synet på betydningen av individuell frihet er svært forskjellig når Ibsen lar Dr.Stockmann slå fast at ”Den sterkeste mann i verden, det er han som står mest alene”, og Kris Kristofferson/Janis Joplin at ”Freedom’s just another word for nothing left to loose.”

Noe av det problematiske med autonomi-begrepet kan nettopp være at det verken er dekkende som empirisk beskrivelse, eller som normativt ideal. Enten vi snakker oppgaveløsing i Europa eller på sykehus, kan det være at integrasjon snarere enn separasjon kjennetegner de faktiske forhold, og at en økt grad av gjensidig avhengighet preget bildet. Når problemer med samspill og samhandling i helsesektoren settes på dagsordenen, kan det være interessant å spørre seg om det er manglende integrasjon eller forståelse for den gjensidige avhengigheten som er problemet, eller om årsakene tvert om ligger i mangel på autonomi for grupper, profesjoner eller institusjoner. Sett ovenfra oppfattes autonomi for grupper eller enheter gjerne som en barriere mot samordning og som et styringsproblem.

Løsningen blir derfor ofte tiltak som tar sikte på å bygge ned det interne selvstyret, og øke graden av sentral kontroll. Nye oppgaver, økt kompleksitet og større behov for koordinering trekkes da også ofte frem som forklar­inger på den sterke veksten i admini­strative stillinger i i helsevesenet ­generelt og i foretakene spesielt.

Dersom en rekke andre viktige og legitime hensyn legges til grunn, kan imidlertid tap av autonomi og reduksjon i grad av selvstyre karakteriseres som svært problematisk. På samme måte som i stater, kan opphoping av makt og myndighet på få hender sees på som et demokratiproblem som truer liberale ideer om maktbalanse og rett til medvirkning og innflytelse. Foretaksorganiseringen forsterker disse demokratiproblemene, med sine krav om mål- og resultatstyring, innsats­basert finansiering og sentral kontroll. Det har også ført til ­manglende frihet både for individer, enheter og grupper til å stå fram i det offentlige rom.

Når flere sykehus organiseres i ett foretak, med minimale lokale ­påvirkningsmuligheter, kan dette også oppleves som et tap av autonomi både internt ved enhetene og for lokalsamfunnet.

Reduksjon i graden av selvstyre kan fungere negativt også dersom hensikten er økt effektivitet, fordi det kan virke både demoraliserende og demotiverende. Mindre rom for lokalt skjønn øker behovet for formalisering og kontroll, og bidrar på den måten til større grad av byråkratisering og sentralisering i den aktuelle organisasjonen.

Aller viktigst er likevel faren for at redusert autonomi kan bety redusert kvalitet i behandling og tjenesteyting. Når profesjoner gis monopol på å løse visse oppgaver, er jo dette nettopp for å sikre at kompetanse og profesjon­alitet legges til grunn. Fra et etisk og normativt synspunkt blir det derfor viktig å sikre rom for faglig autonomi når beslutninger skal tas. Selv i et departement må både minister og embetsverk veie hensynene til lojalitet og nøytralitet opp mot normen om faglig uavhengighet, slik Norges første professor i offentlig forvaltning, Knut Dahl Jacobsen, har påpekt. Han viser til at profesjon nettopp inne­bærer en kobling mellom en bestemt kyndighet og en bestemt myndighet.

Men faglig autonomi innebærer også ansvar. Et sentralt moment både innen demokrati og forvaltning (men i mye mindre grad markeder), er at noen skal kunne stilles til ansvar, og at det med rettigheter også følger plikter. Mange overleger (og spesielt de med leder­ansvar) opplever at det ikke er samsvar mellom den kyndighet og det medisinsk-faglige ansvar man har, og den myndighet man er satt til å utøve. Kanskje er det blitt slik at for mye myndighet forvaltes av for mange som har økonomi og system som sitt referansepunkt, og for lite av de som har medisinsk kyndighet og et ­medisinsk-etisk utgangspunkt for sin virksomhet?