AUTONOMI OG LEDELSE

Fra mitt ståsted i ledelsen av i helseforetakenes arbeidsgiverforening, Spekter, er jeg utfordret til å reflektere om legenes autonomi er svekket av sykehusledelsenes styring og prioriter­inger, og om legens autonomi er et gode eller et onde.

For meg er legenes autonomi i sine beslutningsvalg i møtet med den enkelte pasient et selvsagt faktum. Både lovverket og samfunnets og borgernes/pasientenes oppfatning og forventning av legens kompetanse som suveren i medisinske spørsmål, bærer autonomien som grunnleggende forutsetning. Det er min erfar­ing fra mange samtaler med mange leger i de siste årene, at hvis den enkelte lege er i tvil om hva som er rett vurdering eller beslutning, blir autonomien utøvd i et kollegialt fellesskap og når det er nødvendig med medisinsk faglig ansvarlig til stede for å sikre kvalitet i beslutningen. Jeg har i liten grad oppfattet at norske sykehus har problemer med å organisere seg slik at det kan bli truffet riktige behandlingsbeslutninger i forhold til den enkelte pasient. Helselovgivningen forutsetter at legen som profesjonsutøver er best i stand til å treffe faglige beslutninger, og struktureringen av styring og ledelse på den enkelte avdeling må ha den faglige autonomien som en av rammebeting- elsene. Min innfallsvinkel må dermed være hvordan legenes autonomi utøves innenfor rammen av en organisasjon, et helseforetak.

Autonomiutøvelse innenfor organisasjonens rammer

Når en lege, eller en hvilken som helst annen yrkesutøver, velger å søke seg jobb i et sykehus, har valget noen ­konsekvenser. Man velger bort muligheten av å utøve sin profesjon som selvstendig næringsdrivende, og man velger aktivt å utøve sin profesjon innenfor organisasjonens ramme­betingelser. Tilsvarende må den som påtar seg et styreverv eller en lederopp­- gave i et sykehus, også forholde seg til den pliktnormen leger har til å utøve sitt faglige skjønn slik at pasientene sikres den riktige helsehjelp.

Men den enkelte lege, legene og legenes tillitsvalgte har altså valgt å jobbe innenfor de beslutninger styret for sykehuset fatter. Med bakgrunn i eierens oppdragsdokument bestemmer styret blant annet hvilke økonomiske rammer de enkelte deler av organisasjonen skal drive innenfor. Det er mulig at redaksjonen i Overlegen har som hypotese for dette nummeret at styring av økonomien kan komme i konflikt med den enkelte leges autonomi i sitt møte med pasienten. For meg er et slikt synspunkt vanskelig å forstå. Uansett om den enkelte deltaker i norsk helsepolitisk debatt mener ­spesialisthelsetjenesten har for lite, nok eller for mye budsjettmidler, synes det å være bred enighet om at sykehustilbudet i Norge generelt er blant de pilarene i den norske velferden vi har aller mest grunn til å være stolt av. Vi har et sterkt offentlig helsevesen, basert på de samme egalitære prin-sipper som preger hele den norske velferdsmodellen. Vi kan stundom diskutere om tilbudet om helsehjelp er 100% universelt, siden noen har fem minutter fra hjemmet til akutt­avdelingen, mens andre har fem timer eller mer, men prioriteringsregelverket og den generelle tilgangen til helsehjelp gjør Norge til et av verdens beste land å leve i. Jeg har ikke noe solid empirisk grunnlag for å hevde at legers – eller andre helseprofesjoners autonomi for den saks skyld – ikke har vært utsatt for krevende diskusjoner de siste årene, men må basere meg på min daglige kontakt med ledere og med­arbeidere i norske sykehus: spørsmålet om det er slik at helseforetakenes økonomiske situasjon eller innføring av styringssystemer og prosedyrer truer legens faglige autonomi i møtet med den enkelte pasient, er ikke noe hyppig og hett tema i sykehusene.

Christine Dancke har i sin masteroppgave i sosiologi våren 2008 (UiO), konstatert at norske leger, både i og utenfor sykehus, i stor grad opplever autonomi i sin yrkesutøvelse. Videre viser undersøkelsen at 3 år etter ut­danningen oppgir 82% av legene i hennes utvalg også at de er tilfredse med ­jobben sin. Bare 6% oppgir å være ”ganske utilfreds”, hvilket Dancke mener dokumenterer at de fleste leger er tilfreds med muligheten til å utøve sitt faglige skjønn/autonomi. Denne ferske undersøkelsen viser mye sterkere grad av autonomi enn tidligere teoretisk litteratur, som har indikert at legens autonomi er i fare. Jeg skal selvsagt ikke ta denne undersøkelsen av hovedsakelig leger i spesialisering sin autonomiopplevelse til inntekt for en generell påstand om gode kår for autonomi også for spesialistene, men jeg synes funnene er interessante og gledelige. (Se side16, red anm)

Det er en kjensgjerning at det har vært betydelige omstillingsprosesser i norske sykehus de siste årene, og jeg forstår at mange av disse kan ha vært krevende for mange leger. Jeg håper at vi i tiden fremover vil se at både Legeforeningen og den enkelte lege heier frem ledere som etablerer transparente, tydelige styringssystemer og helhetlig ledelse. Dette sikrer ikke bare kvalitet i pasient- behandlingen, men fører også til at lederen som arbeidsgiver ivaretar en av sine viktigste oppgaver, nemlig bidrar til at alle, også legene, får et fullt forsvarlig arbeidsmiljø der trivsel og utvikling står i sentrum.

Aksept av ledelse

Konsekvensen av å velge organisasjonen som arbeidsplass, er også en aksept av ledelse. Et kjent og karakteristisk trekk ved en organisasjon er at den styres gjennom ledere på ulike nivåer. Dette særtrekk gjelder uavhengig av om organisasjonen er full av kunnskapsmedarbeidere med høy grad av faglig autonomi eller om den består av medarbeidere som i stor grad arbeider etter instrukser og manualer. Det handler altså om aksept av og respekt for ledelse.

Lederen har rett og plikt til å sette dagsorden innenfor sitt ansvarsområde for å få gjennomført de oppgavene og få levert de resultatene som styret og de overordnede ledernivåene har besluttet. Lederen har rett og plikt til å fatte de nødvendige beslutningene, og lederen har rett og plikt til å gjennomføre de beslutninger som tas. Innenfor rammen av denne retten og plikten ligger det et omfattende lov- og avtaleverk om hvordan en leder skal drive sine beslutningsprosesser, fra dagsorden til beslutning og gjennomføring. Lederens ansvar for å sikre at sykehuset eller avdelingen eller seksjonen har tilstrekkelig med styringssystemer, prosedyrer og håndbøker for å sikre at det ytes helsehjelp med høy kvalitet og unngå avvik, er betydelig, særlig i komplekse organisasjoner som sykehus. Legene har etter min mening et særlig ansvar for å bidra til at disse styringssystemene, med underliggende håndbøker og prose­dyrer, utvikles og etterleves. Legene har en særstilling i sykehuset og i pasient­behandlingen, og må derfor være for­bilder for andre yrkesgrupper.

For å få en organisasjon til å virke etter sin hensikt, er det en forutsetning at den enkelte leder selv forstår rekkevidden av sin rett og sin plikt, og det er en forutsetning at medarbeiderne aksepterer ledelse og sikrer legitimitet i leder­rollene. Ingen er tjent med tilstander hvor de ansatte og deres tillitsvalgte er mer innstilte på å knipe lederen i prosessfeil enn å bidra til gode prosesser. Organisasjoner der lederens beslutninger ikke blir akseptert eller endog motarbeidet i gjennomføringsfasen, er ikke gode arbeidsplasser. Jeg antar at de som velger å jobbe i en organisasjon, nettopp etterspør organisasjonens oppgaver, orden og forutsigbarhet som et alternativ til det å utøve sin profesjon som selvstendig næringsdrivende. Legene, særlig de som er utdannet spesialister, bør etter min oppfatning se seg selv i rollen som partner for ledelsen i ledelsens arbeid for å organisere sykehuset slik at pasientene får den beste helsehjelpen som tenkes kan. Dette er jo nettopp målet med legens autonomi også.

Godt lederskap gir gode kår for autonomi

Poenget med denne litt enkle gjennom- gangen er at legene kan utøve sitt fag og sin autonomi som selvstendig næringsdrivende eller de kan gjøre det i en organisasjon. Legene kan gjøre det med komplekse rammebetingelser, og de kan gjøre det med mer romslige rammebetingelser. Men velger først legen sykehuset som arbeidsplass, ­velger vedkommende også aktivt ­organisasjonens rammebetingelser og ledelse. Aksept av dette er en vesentlig forutsetning for å kunne utvikle optimale betingelser for alle de vanskelige valg som den enkelte lege skal ta i møtet med den enkelte pasient.

Legens autonomi i yrkesutøvelsen er dermed et av de absolutte godene i vårt helsevesen. Jeg våger påstanden om at autonomien får best kår dersom alle bidrar til å utvikle og følge opp de beslutninger, styringssystemer og prosedyrer som ledelsen initierer. Dette er grunnleggende forutset­ninger for at de overordnede helse­politiske prioriteringer som fastsettes i demokratiet Norge, får gjennomslag.

Litteratur: Christine Dancke: Legers autonomi. Om profesjonell autonomi i forandring og behovet for ny handlingskompetanse. Masteroppgave i sosiologi, Universitetet i Oslo, våren 2008.