Legeprofesjonen og autonomi 

Det har samtidig ligget et krav fra samfunnet om at disse yrkesut­øverne, og spesielt legene, måtte kunne møte akutte og livsviktige behov til nær sagt alle døgnets tider. Derfor har også arbeidstid og organisering av arbeid vært fritatt vanlige normer. De siste tiårene har produktivitetsstyring i gjennomføring av helsetiltak i flere land redusert legers autonomi1.

Innledningsvis kan det være nyttig å se litt på hva vi kan lære av profesjonsforskningen om autonomibegrepet. Det følgende vil dreie seg om stress- og helsemessige konsekvenser av redusert autonomi i arbeidet, og også noen funn tilknyttet den norske Legekårsundersøkelen. Profesjonsgruppen ved avdelingen vår har fulgt 1000 norske medisinske studenter og leger over 15 år siden 1993. I møter med leger får jeg stadig høre om økte produksjonskrav og mindre selvstendig arbeid de siste årene, men vi har dessverre ikke ennå ferdiganalysert data vedrørende autonomi over tid blant våre norske leger.

Autonomibegrepet, belønning og arbeidsmotivasjon i profesjonsforskningen

I en nylig utkommet bok om profesjonsstudier2 er stikkordet autonomi blant de som har flest sidereferanser, ved siden av kunnskap og kompetanse. Yrker som sees på som profesjoner karakteriseres ved:

1. Høyt utdanningsnivå
2. høy grad av autonomi i utøvelse av yrket,
3. behandling av mennesker (klienter eller pasienter),
4. et samfunnsoppdrag,
5. en form for sosial organisering3.

Det at disse yrkene er såpass teoretisk funderte og varierte i sin utførelse gjør at de er vanligvis rike på såkalt indre belønning, arbeidet oppleves positivt og tilfredsstillende i seg selv. På den annen side har vi ytre belønning – i første rekke lønn, men også status, sosialt arbeidsmiljø, lavere krav til arbeidsinnsats. Begge disse belønninger er viktig for arbeidsmotivasjon, men for profesjonene kanskje først og fremst indre belønning. De fleste psykologisk orienterte motivasjonsteorier legger lite vekt på økonomiske belønninger. Dette kan ha implika­sjoner for hva organisasjoner bør vektlegge for å motivere sine ansatte. Det er for eksempel neppe tilstrekkelig å bruke lønnsøkning alene som incitament for en profesjonsgruppe.

Helsekonsekvenser av redusert autonomi i arbeidet

Jeg vil i det følgende referere til det forskning har vist av helsekonsekvenser der redusert autonomi kan være en medvirkende faktor. Noe av det vikt­igste som er gjort her er studier etter Karasek og Theorells Krav-kontroll-modell 4. Som det fremgår av figuren kan arbeidstakerne tåle ganske høye krav i arbeidet hvis de samtidig har høy grad av egenkontroll (autonomi) i arbeidssituasjonen. Motsatt har det vist seg uheldige helsemessige konsek­venser av å ha et arbeid med høye krav og samtidig lite kontroll, og dette gjelder både mentale (stress, utbrenthet, depresjon) og somatiske helseproblemer (koronar hjertesykdom). De forholdsvis få studier som er gjort med denne modellen blant leger viser det samme som i andre yrkesgrupper5;6. Erik Falkum og medar­beidere har vist at yngre norske leger opplever mindre grad av autonomi i arbeidet enn eldre leger, og at det blant leger er fire ganger så mange som opplever betydelig tidspress ­sammenliknet med andre akademikere 7. Vi har også funnet at emosjonelt krevende pasientarbeid og tidspress er knyttet til psykiske problemer og til og med selvmordstanker blant norske turnusleger8. Over tid er det imidlertid problemer med å balansere arbeid og familietid (tidsklemma) som opp­leves mest stressende9. Her bør under- strekes at både individuelle og organisatoriske (kontekstuelle) faktorer er medvirkende. Vi vet at arbeidsstress blant medisinske studenter og unge leger har sammenheng med personlighet – i første rekke nevrotisisme (selvkritikk, lav selvtillit) og en tvangspreget personlighetsdimensjon (kontroll, samvittighetsfullhet). Hvorvidt lav autonomi er en mellomliggende (medierende) variabel eller har en selvstendig effekt gjenstår å se. Emosjonelt krevende pasientarbeid likner emosjonell utmattelse som er den viktigste faktor i Maslachs utbrenthetsbegrep. Vi vet at mange av legene som søker Villa Sana er både svært stresset og utmattet, og hele 21 % av dem har alvorlig overveid suicid. Den gode nyheten er at både arbeidsstress og utbrenthet reduseres betraktelig ett år etter rådgivningsoppholdet10.

Har legers autonomi noen betydning for arbeidet deres?

Som nevnt innledningsvis er det ­vanskelig å møte den enkelte pasients individuelle behov uten en viss grad av selvstendighet og valgfrihet som lege. Samtidig hører det også med at pasientenes autonomi og medvirkning må ivaretas i lege-pasient-forholdet. Hvis ikke risikeres en for stor grad av paternalisme som kan virke passiviser­ende og til og med skadelig ovenfor pasientene11. Innen arbeids- og organisasjonspsykologien kommer det nå flere studier som fokuserer på positiv psykologi, arbeidstilfredshet og engasjement. Det er vist at autonomi i arbeidet er noe som kan fremme arbeidstilfredshet også blant leger. Det å ha frihet til å jobbe med noe en trives spesielt med bare en dag i uken kan gjøre den store forskjellen12.

For å være litt personlig til slutt: Det er forstemmende å høre om store norske sykehus med utilstrekkelige antall legekontorer og til og med åpne kontorlandskap der det skal drives forskning og veiledning. Ved Mayo Clinic, Minnesota har legene som motto ”Patients First”. Som et privat drevet hospital er de helt avhengige av fornøyde pasienter. Da vi har så enestående data på norske leger, var jeg i fjor invitert til et møte der angående mental helse og trivsel blant leger. Noe av det som gjorde mest inntrykk var hvor godt organisert hele dette sykehuset er rundt lege-pasient-forholdet. Alle legene – også de i forsk­ning og administrasjon – måtte se pasienter minst fem halve dager i uken (arbeidet er organisert rundt ti halve dager per uke). Høy produkti­vitet var et viktig mål. I tillegg til egne legekontor, var det tilrettelagt en egen ”lounge” (River room) der kun leger hadde adgangskort, med fri kaffe, mineralvann og snacks, arbeidsstasjoner med datamaskiner, og salong med gode stoler og runde bord for lett tilgjengelig konferanse med andre leger og organspesialister rundt ­vanskelige pasienttilfeller. Til nytte for legenes autonomi, deres arbeidslyst og ikke minst den enkelte pasient.