SAMHANDLING I BÅNN
– OG PÅ TOPPEN?

”Nordmann døde av sykdom” – meinte eg å lesa på vg.no i desse ­pandemitider. Det var kanskje noko anna som eigentleg stod der. Likevel trur eg at den overskrifta kan møta oss ein vakker dag dersom helsepersonell og politikarar held fram med å byggja opp forventningane til helsestellet vårt. Sjå berre på denne lista frå valkampen, rettare sagt NM i helsepolitikk:

•  ”Bekjempe sosiale helseforskjeller”
• ”Unngå de 30-40% av innleggelser som er unødvendige”
• ”….endre holdninger og tankegang hos helselederne fra reparasjon til forebygging”
• ”Finansieringsordningene må ­stimulere frem… mer helhetlig behandling, styrket kvalitet, bedre pasientsikkerhet og forebygging.”
• ”Det politiske ansvaret og styringen av sykehusene må overtas av folkevalgte på regionalt og nasjonalt nivå.” •
• …ny lov som slår fast at alle har rett til gratis sykehusbehandling.”
• Snart manglar det berre: ”Alle skal inn”

I tillegg er det i tevlinga innan reformreform nyleg lagt fram ei omfattande stortingsmelding om Samhandlings­reforma, medan dei blågule like gjerne vil leggja ned dei regionale føretaka.

Reformer og svarteperspel er ikkje noko nytt

På 1840-talet var det usemje mellom Rikshospitalet og Oslo kommune om betalinga for ”Fattigcommissionens” pasientar. Det resulterte i kronisk overbelegg og store underskot på Rikshospitalet. Saka kom føre i Stortinget der representanten Ludvig Daa slo hardt ned på økonomistyringa ved sjukehuset:

”Dets Affærer ere nu saa desarrangerede at kun en kraftig Reform kan rædde det fra Ødelæggelse”

Slike svarteperspel mellom kommun­ane og sjukehusa kjenner me att. Den politiske handteringa er den same som i vår tid. Ein går fyrst og fremst laus på sjukehusorganiseringa sjølv om problemet kanskje ligg i ramme­vilkåra. Men formuleringane i dag er sjølvsagt innpakka i ein særeigen byråkratisk målbunad.

Smak litt på denne godbiten frå St.m. nr. 47 til dømes: «Hovedutfordringen er knyttet både til et pasientperspektiv og et samfunnsøko­nomisk perspektiv. Vurdert i forhold til begge disse perspektivene bygger stortingsmeldingen på at bedre samhandling bør være et av helse- og omsorgssektorens viktigste utviklingsområder framover. Vektleggingen av dette utviklingsbehovet står ikke i motsetning til en oppfatning om at dagens tjenester har mange kvaliteter, og at de fleste pasientene tas hånd om på en god måte….»

Det byråkraten av 2009 her skriv, tyder jo berre: ”Det er mykje godt å seia om helsetenestene våre, men dei kostar for mykje og er for dårleg samordna.”

Når me ser bort frå talemåtane, har det politiske resonnementet i dag mykje til felles med tenkjinga i 1842: hovudbodskapen er at sjukehusa må tuktast og reformerast. Er det grunn til å tru at ei stor reform med mange uoversiktlege effektar vil løysa problema som sjukhusa har i dag?

Kva er stoda i norske sjukehus?

• Sett frå utsida 1. Norsk presse har eit schizofrent forhold til sjukehusa. På den eine sida peikar dei gjerne på at me er ­ineffektive og brukar for mykje ­pengar. Serien ”Hva feiler det syke­husene?” i Aftenposten 2008, til dømes, hadde ei slik vinkling.

På den andre sida likar bladfolk å ­kritisera oss kraftig i tåredryppande oppslag om einskildpasientar dersom me skulle freista å spara nokre kroner. ”Dei gjer det berre for å spara pengar”, heiter det då (sjå Baard-Christian Schems kronikk i Bergens Tidende 06.09.09).

2. I juli 2009 la Sintef fram ein om­fattande rapport med det fengjande namnet: ”En komparativ analyse av spesialisthelsetjenesten i Finland, ­ Sverige, Danmark og Norge: Aktivitet, ressursbruk og produktivitet 2005-2007”. Anne Hafstad, som kanskje er den fremste helsejournalisten i landet, har teke ein del snarvegar gjennom denne rapporten og fantasert seg fram til overskrifter med smell i: ”Norske sykehus dyrest i Norden”. ”Feilslått politikk. Diagnosen er neppe pengemangel, men dårlig organisering og dårlig ressursutnytelse.” ”en knusende dom over norsk sykehusdrift”. ( Aftenposten 09.09.09)

Mine tolkingar av rapporten er fylgjande: Finland kjem som tidlegare best ut av dei fire landa og får mest ut av helse-euroane sine.

Dei tre andre landa ligg på om lag same nivå i sjukehusproduktivitet i den aktuelle perioden. Produktivi­teten i norske sjukehus betra seg dessutan med 4-5% dei fyrste åra etter 2002 og har sidan lege stabilt på nivå med det dei har i Danmark, 18% under det finske nivået og ein tanke betre enn det svenske (figur frå ­SINTEF-rapporten).

Noreg har etter alt å døma eit overforbruk av sjukehustenester. Forklåringa kan vera at Noreg har relativt mange sjukehus, og av at primærhelsetenesta vår ikkje alltid er godt nok utbygd.

3. Ein annan rapport, ”Svensk sjukvård i internationell jämförelse (2008)” viser at både svensk og norsk helseteneste er blant dei fremste når ein held medisinske resultat opp mot ressursbruk.

4. Nok er nok, meiner helseminister Bjarne Håkon Hanssen, no må sjukehusa stoggast i den ukontrollerte ekspansjonen som ingen politikarar har vedteke. Det er berre blitt slik at me brukar dobbelt så mykje pengar som i 2002.

Han siktar til at dei sjuke berre veltar inn over sjukehusa utan at det er gjort formelle vedtak om det. No skal livsstilen leggjast om og sjukdom førebyggjast, fortel pølse-Hanssen på sin joviale måte.

5. Samdata (juli 2009) I den somatiske spesialisthelsetenesta var kostnads­auken på 11,5% frå 2003 til 2008 i ein periode då folketalet auka med 4,8%. Samstundes var det ein realvokster i kostnadene til spesialisthelsetenesta pr. innbyggar på 8,3%, dvs. 1,6% pr. år, men berre 0,3% frå 2007 til 2008.

• Kva meiner ein klinikkdirektør?

Ein klinikkdirektør sit mellom borken og veden i sjukehusorganisasjonen. I dette tronge rommet kjenner han seg temmeleg fastlåst mellom lovkrav om helsehjelp og kravet om budsjettbalanse. Økonomiarbeidet dominerer kvardagen, mest pga. dysfunskjonelt budsettarbeid. Det er vanskeleg for meg å skjøna at budsjetta må koma så seint på året, og at budsjettprosessen omatt og omatt skal vera prega av hastverk og tidkrevjande omkampar. I mine augo er budsjettprosessen eigentleg ein utmattande budsjettmassasje med 2-3 innsparingsrundar og tiltakspakkar. Først utpå vårparten blir det klårt kor mykje midlar me har og kva aktivitetsnivå me skal ha. Påfylgjande endringar i bemanning og planlagd aktivitet tek om lag eit halvt år å gjennomføra og kan difor vanskeleg få effekt i det innverande budsjettåret.

Nokon får seg til å seia at det er udemokratisk å bruka meir pengar enn det Stortinget gjev oss. Ser dei bort frå at riksforsamlinga gjennom lover og forskrifter også stiller store krav til gjennomføringa av oppdraget? Sjukehuset er eit symbol på hjelp, omsorg, tryggleik, velferd og kan stå som eit adelsmerke på vår sivilisasjon når det fungerer som det skal. Sjukehuset er også eit teikn på velstand, på at me brukar ein stor del av BNP på å lækja, lindra og trøysta. I mine augo har me ei god og dyr ­spesialisthelseteneste, – som på fleire område kan bli endå betre. Det gjeld særleg arbeidet med kvalitet og pasienttryggleik som burde vera eit hovudtema på alle nivå, inkludert HOD.

Kva kan gjerast betre i norske sjukehus ?

1. Ny strategi der ein legg vinn på små forbetringar steg for steg heller enn store byråkratiske reformer som mest er uttrykk for politisk markeringsbehov.

Stendige reformer, sjølvsagt innanfor dagens budsjett og utan ei krone ekstra, slit på organisasjonen. Det går igjen ut over effektiviteten og satsinga på viktige utviklingsområde.

Det som må gjerast i fyrste omgang, er fylgjande: Primærhelsetenesta må styrkjast for å avlasta sjukehusa og sikra rett omsorgsnivå.

Budsjettprosessen i sjukehusa bør ­normaliserast med mindre styringsmonolog og top down, meir læring av tidlegare erfaringar.

Betre samsvar mellom budsjetta og dei pålagde oppgåvene, betre indikatorar, kostnadseffektivitet må vurderast heller enn berre kostnader

På lang sikt må sjukehusa og politikarane arbeida med: Meir realistiske oppfatningar i ålmenta for å redusera forventningsgapet.

Formidla til pasientar og helsepersonell at sjukehusinnleggjing er dyrt og ikkje alltid den beste løysinga. Difor må eigenbetaling vurderast. Det er uheldig at innleggjing er gratis, medan det er eigenbetaling for poliklinisk behandling. Dette fører sjølvsagt til at både pasient og lækjar vil velja inn­leggjing dersom det er aktuelt.

Oppgåvefordelinga mellom dei ulike delane av helsetenesta må ikkje vera statisk, men balanserast mellom ­sentralisering og desentralisering. Delar av sjukehusmedisinen som blir meir og meir spesialisert og utstyrs­ krevjande krev sentralisering, – medan andre delar kan overtakast av ei primærhelseteneste i stendig utvikling.

2. Sjukehusa må få arbeidsro for å konsentrera seg om intern organiser­ing innan 3K: kontinuitet, koordiner­ing og kvalitet, som må vera i sentrum mange år framover. Det kan løna seg, også økonomisk.

3. Overordna prinsipp: Helsepersonellet er der fyrst og fremst for å hjelpa pasientane, ikkje for å ta hand om byråkratiske og administrative krav. Hugs at pasientnær tid for ­lækjarar gjekk ned i perioden frå 1994 til 2006. Den utviklinga må me snu. Helsepersonellet treng gode og stabile arbeidstilhøve; minst mogeleg admin­istrative forstyrringar; færre reformer; best mogeleg støtte frå hjelpepersonell og frå helsebyråkratar. Me bør læra av dei som har lukkast, særleg Finland , – der dei m.a. har eitt for­valtingsnivå, helsesentra i kommun­ane, eigenbetaling for sjukehusopphald, kirurg- og operasjonssentrerte operasjonsavdelingar.

Konklusjon

Norske sjukehus kjem godt ut i internasjonale samanlikningar når medisinske resultat vert relaterte til ressursbruk, – sjølv om det er teikn til overforbruk av innleggjingar. Sjukehusa kan sjølvsagt bli betre på fleire område, inkludert økonomistyring. Forbetringane kan neppe realiserast sprangvis gjennom store reformprosjekt. Me bør heller satsa på konsolid­ering av økonomien og sidan forbet­ringsarbeid steg for steg innan 3K. Då er det ikkje nok med samhandling i bånn. Politikarar og helsebyråkratar på overordna nivå må samhandla med kvarandre og med oss som står for den daglege drifta i sjukehusa.

Mange av dei tilsette i sjukehusa kan nok tenkja seg eit Sjukehusforlik på Stortinget. Det må innehalda politisk semje om langsiktige planar inkludert ei aktiv innstilling til nye behandlingstilbod. Tildelte budsjettmidlar må svara til oppgåvene og koma minst eit halvt år før budsjettåret, gjerne i form av ein årleg sjukehusproposisjon. Er det noko me treng og ynskjer, må det vera stabile og langsiktige rammevilkår utan eksperimentering. Det vil gjeva meir tid til det viktige arbeidet som skal sikra betre koordinering, kontinuitet og medisinsk kvalitet.