I denne artikkelen vil jeg diskutere hva slags omkostninger de siste års reformer innen psykisk helsevern har hatt for de berørte, især sykepleiere. Erfaringene er langt på vei felles for ulike profesjoner innen de deler av offentlig sektor som siden 1990-tallet har vært gjenstand for reformer inspirert av New Public Management (defineres nærmere nedenfor). Lik­heten i erfaringer gir seg av at den man – som sykepleier, terapeut, pedagog – arbeider med, til enhver tid er et enkeltmenneske. Oppgaven består i å møte denne personens behov på en måte som kan anses faglig forsvarlig og etisk riktig av fagpersonen så vel som av mottakeren. Når reformer innført fra det administrative ledelsesnivået truer kvaliteten ved giver-mottaker-relasjonen (pleier-pasient), har vi å gjøre med ”omkostninger” i min ordbruk her.

I

I boken Umyndiggørelse undersøker den danske sosiologen Rasmus Willig vilkårene for å bedrive faglig fundert kritikk blant en gruppe pedagoger i Århus. Pedagogene har i 15 år vært gjenstand for reformer initiert av de politiske myndigheter. Strukturer og rammevilkår endres kontinuerlig og alt pedagogene gjør i løpet av en arbeidsdag måles for å kartlegge om effektiviteten øker og om tidsbruken er optimal, ifølge reformsjargongen. ”Mer for hver krone” betyr ”ingen usnudd stein”. For dem som jobber på gulvet arter reformene seg som en serie double-binds: ”Spar på budsjettet/ styrk arbeidsmiljøet”; ”Konsentrer deg om det enkelte barns utviklingsbehov/følg opp flere barn for færre ressurser”. Intensiveringen av dobbelt- bindende arbeidsoppgaver fører til handlingslammelse. Mange utvikler en kognitiv dissonans ved at det er umulig å erkjenne hvilke angitte arbeidsoppgaver som er viktigst, når alle er formulert som positive. Den enkelte pedagog klarer ikke å realisere den ene pålagte målsettingen uten å undergrave andre.

Følgende mønster avtegner seg: Den enkelte pedagogs konkrete påpekning av oppgavenes uforenlighet møtes med en rekke avvæpningsstrategier fra den kommunale ledelse. Smakebiter: ”Man kan alltid bli litt bedre, ikke sant?” ”Tiden for kritikk av det nye er forbi; det toget har gått og det gjelder å være konstruktiv, altså å se fremover.” ”Konkurranse er alltid av det gode, bare det forstås som at man må konkurrere med seg selv.” Og som et siste trumfkort fra ledelsen overfor en medarbeider som insisterer på at ubehaget ved reform­ene er saklig begrunnet: ”Dersom du ikke liker lukten i bakeriet, kan du jo bare forlate det.” Kritikk ytret oppover i systemet, ofte basert på tiårs erfaring og faglig etablerte standarder for hva som er forsvarlig profesjonsutøvelse, demonteres og returneres til avsender i individualisert utgave: ”Her er en medarbeider som ikke forstår de nye krav, skaper et negativt miljø og utgjør et samarbeidsproblem som best kan løses ved at vedkommende forsvinner – eller tier still.” Systemkritikk avpolitiseres og ufarliggjøres, den vendes om 180 grader, forvandles til en kritikk av avsenderen som individ. Du har valget mellom å bli syk fordi du sa fra, eller bli syk fordi du lar være, selv om du synes du burde. Varsling blir til kverulering, protest blir til en personalsak.

Etter denne visitten til Willigs funn blant danske pedagoger, skal vi vende blikket mot norske forhold. Sosio­logen Mia Vabø forteller i artikkelen ”Kvalitetsretorikk i norske kommuner” at hun på slutten av 1990-tallet deltok på et seminar om ”total kvalitetsledelse” (TQM: ”Total Quality Management”), arrangert for administrative sjefer innen den kommunale eldreomsorgen i Norge. Hun husker hvordan ”seminarlederen demonstrerte med enkle beskrivelser hvordan det var mulig gjennom en systematisk og analytisk arbeidsmåte å redusere kostnader og å øke kvaliteten på en og samme gang. For tilhørerne, som strevde med knappe budsjetter, fremsto budskapet om å ”slå to fluer i en smekk” som forlokkende” (Vabø 2002: 147). Vabø er slått av hvordan ledelsesretorikken er gjennomsyret av en språkbruk der kvalitetssystemer og –beslutninger omtales som verktøy og organisasjoner som forvokste individer (organismer) med en egen identitet, der ledelsen er hodet og medarbeid­erne nedover i systemet er kroppen, og der samspillet mellom de to må være så intimt og dynamisk som mulig for å sikre optimal måloppnåelse, utlagt som ”best kvalitet for bruk­erne”. Kvalitetssystemene generelt og de nye kontroll- og evaluerings­rutinene spesielt beskrives med hjelp av metaforer der samtlige medarbeid­ere mobiliseres i en felles kraftanstrengelse for organisasjonen. Kvalitetssystemene skal for all del ikke fremstå som noe fremmed eller ut­- vendig, noe unaturlig eller påtvunget, men i stedet som et organisk uttrykk for identiteten og motivasjonen til hver medarbeider. Alt handler om samhandling. Følgelig beskrives de nyinnførte kvalitetssystemene som ”medarbeidernes eiendom”, altså noe hver og en må utvikle en følelse av eierskap til, må investere av seg selv i; som ”et levende system” som ”sitter i ryggmargen på medarbeiderne”; og som et system som ”får alle til å dra i samme retning”. Alle har felles mål, felles ”stakes”, i å sørge for at det samlede resultatet blir tilfredsstillende for alle berørte. Som en ledelseskonsulent sammenfatter: ”Kvalitetsledelse er sunn fornuft satt i system” (Vabø 2002: 156).

Formuleringen illustrerer hvordan New Public Management-inspirerte reformer utgir seg som ikke-ideolog­iske og politisk nøytrale, ja som hevet over erklært ”gamle” skille-og konfliktlinjer. Reformene fremstår med skinn av objektivitet og skjuler hvem som står bak dem ved at politiske myndigheter og økonomisk-administrativ ledelse skyver pasientene, unnskyld ”brukerne” – og i stigende grad: ”kund­ene” – foran seg og foregir å fremme det beste for dem på en måte som intet fornuftig menneske kan være kritisk til og ha gode grunner for å motsette seg. Premisset i NPM er at virksomheter innen offentlig sektor (helse, skole, utdanning, transport, energiforsyning, medier) har alt å vinne på å kopiere privat sektor, især i tidsbruk og ressursutnyttelse, forstått som kostnadseffektivitet. Ingen fellesskapsoppgave – for å snakke gammeldags – skal være skjermet mot bunn­linjens forrang bedriftsøkonomisk forstått, dvs. kravet om å drive konkurransedyktig i et marked dels med ­statlige og kommunale, dels med rent privatkapitalistiske konkurrenter. ­Konkurransesituasjonen som et ­marked skaper, er i seg selv å anse som stimulerende (et ”incitament”) for bedre kvalitet hos den enkelte tjenesteyter (”aktør” i NPM-sjargong).

Tankegangen innebærer at det alltid er offentlig sektor som har noe å lære av privat – aldri omvendt. Kontrasten offentlig/privat får dermed en klar normativ betydning, den ikke-ideo­logiske fasaden til tross: ”offentlig” tolkes som avleggs, fortidspreget, statisk, rigid, treg, kolossaktig, paternalistisk, kollektivistisk, tvangsmessig; ”privat” konnoterer det rakt motsatte: fremtidsrettet, dynamisk, fleksibel, individuell, frigjørende. Med et argument som slår knock-out på alle andre argumenter: det ene har ”gått ut på dato”, det andre har verden for sine føtter. Dermed sitter den som vil minne om offentlige oppgavers og virksomheters egenart vis-a-vis ­private, og dermed vis-a-vis rent k­ommersielt kjøp og salg av varer på et marked, med dårlige kort. Forbilde- og modellfunksjonen til det private overfor det offentlige står ikke til diskusjon.

Vabøs kommenterer et hefte utgitt av Helsetilsynet i 1998, kalt ”Kvalitetsstyrte helseorganisasjoner – til deg som leder”. Her gis anbefalinger om hvordan sjefer og ledelseskonsulenter skal gå frem for å bekjempe alle former for forandringsmotstand. I dette perspektivet betraktes motstand mot nye ­kvalitets- og kontrollsystemer som ”arbeidstakernes [for eksempel sykepleieres] motstand mot å miste egne privilegier”. Det vil si at ”motstanden relateres til medarbeidernes egeninteresser og settes i kontrast til hjelpemottagernes interesser. Å gjøre motstand mot kvalitetsavgjørelser blir med andre ord ensbetydende med å gjøre motstand mot forbedringer for hjelpemottagerne. Her ligger en implisitt antag­else om at forandringsmotstand ikke er forenlig med hjelpemottagernes interesser” (Vabø 2002: 157f.).

Når den administrative ledelsen tolker fagpersonellets motstand mot omlegg­inger som nærmest per definisjon et uttrykk for personalets egeninteresser (eller profesjonsinteresser), og videre tolker slike interesser som automatisk i konflikt med hva som er til mottagernes (pasientenes) beste, så er dette etter mitt syn ren hersketeknikk. Man ­splitter personell og mottagere, og setter sistnevntes påståtte interesser opp mot førstnevnte. Budskapet er at den som motsetter seg nye rutiner, begår et svik mot de hjelpetrengende mottagerne, altså mot den svake part. Dette er det moralske stinget i ledelsens (omfor)tolkning av forandringsmotstand påtruffet på gulvet.

II

Mange av de ansatte innen den kommunale eldreomsorgen som Vabø har snakket med, påpeker at beslutninger og planer lagt på overordnet nivå, gir visse retningslinjer for arbeidet, men at disse i praksis aldri kan styre arbeidet fullt og helt. Omsorgsarbeidet krever hele tiden menneskelige valg og beslutninger. Som Aristoteles understreker: Hva som er rett å gjøre akkurat nå, overfor akkurat denne pasienten, gitt hennes sykdomshistorie, personlighet og tilstand, lar seg ikke forhåndsbestemme i forordninger av et generelt slag. Her-og-nå-situasjonen er ikke en enkel repetisjon av forutgående tilfeller; noen ganger må en faktor, andre ganger en annen eller en tredje, gis størst vekt. Det – den – omsorgarbeideren gjør sin innstas overfor, er et levende og unikt menneske, hvis situasjon (behov, forventninger, engstelser og håp) er i forandring; et objekt – eller bedre: subjekt – i beveg­else, hvis eksakte bevegelse må oppfanges og tas hensyn til av omsorgarbeideren. Her kreves en dynamisk blanding av erfaring og skjønn; en mulighet til å søke rettledning i tidlig­ere erfaringer, i frem-og-tilbakebeveg­else med skjønn, forstått som evnen til å se det nye, det ikke-før-erfarte i denne pasientens situasjon.

Spillerommet for utøvelse av skjønn i denne forstand snevres inn i kjølvannet av de reformene vi her taler om. Skjønn kommer under samme press som empati gjør, og av samme årsaker. La meg forklare.

Slik jeg bruker ordet, handler empati om min evne til å bli følelsesmessig (affektivt) berørt av andres berørthet. Slik berørthet er noe annet enn en ren kognitiv registrering av at du har det slik eller slik. Berørtheten ved å stå overfor din berørthet, innebærer en deltagelse i din opplevelse, til forskjell fra at jeg betrakter den fra utsiden. Deltagelsen betyr ikke at jeg blir ­smittet, eller direkte kopierer (tar over) din opplevelse, din utviste tristhet, redsel eller angst. Jeg berøres av å se hvor engstelig du nå fremstår, uten at jeg dermed selv blir engstelig. Empatiens kjerne er ikke å føle eller oppleve det samme som den andre, men å bli engasjert i hva den andre opplever, selve det at den andre har det slik eller slik. Min respons vil grovt sagt samsvare med graden av alvorlighet jeg opp­fatter hos den andre; og der slik korrelasjon er fraværende, vil vi finne fraværet påfallende og søke en forklaring. Kort sagt: Min berørthet vekkes, avstemmes og kanaliseres av din (se Vetlesen 1994; Vetlesen & Nortvedt 1994).

Empati og skjønn – som jeg straks ­definerer – har en felles forutsetning: tid. Tid er for sin del en forutsetning for tillit, nærmere bestemt for at en pasient kan føle seg trygg på en pleiers ønske om og kompetanse i å gjøre godt mot pasienten, i form av å gjøre akkurat det som skal til for å gjøre godt – lindre, trøste, møte – akkurat her og nå, overfor akkurat denne pasienten. Å motta rapport ved vaktskifte, å bla i journalen og lese siste epikrise, er en ting. Å bli kjent med pasienten som unik person, er noe annet; og det krever sin tid, ­nemlig ro til å sette seg ned, til å prate – lytte, svare, spørre, fortelle – samt å legge merke til alt det som pasienten, der hun ligger, medkommuniserer ­non-verbalt, ved gestene (eller deres fravær), ved blikket (som møter ens eget, eller er vendt bort; som er utad­rettet eller innovervendt), ved hånden (som strekker seg ut for å bli holdt, eller som ligger passiv, vissen), ja, ved hele holdningen som kropp og sjel, hender og øyne, utstråler mot pleieren. Som pleier må jeg ha mulighet – tid og rom – for å dvele ved denne pasientens situasjon, for å danne meg et grunnlag for å vite hvordan jeg skal handle.

Skjønn adresserer, og nødvendiggjøres av, partikularitet, av enkelttilfellets egenart. Skjønn retter seg dermed mot det som ikke lar seg strømlinjeforme, forutse og beregne – ovenfra og ned, i samsvar med kvantitative prosedyrer, målestokker og tenkemåter, les: slike som har sitt opphav i bedriftsøkonom­iske modeller, og som ikke lar seg overføre til, eller presse ned over, et menneskelig-kvalitativt felt som omsorg uten å skade dets egenart.

Disse tause, rent kvalitative dimen­sjonene ved hva pleie er, ved hva god pleie krever, i termer av tid og rom, av basis for vekking av empati og utøv­else av skjønn, kommer under særlig press gjennom de siste års New Public Management-reformer. Det er som om reformene, med sine kvantitative målestokker og homogeniserende prosedyrer, stammer fra et annet univers enn den opplevde livsverdenen til pasienten, enn det som preger pleier-pasient-kommunikasjonen av tilstand og behov, smerte og lindring.

At spillerommet for utøvelse av erfar­ingsbasert skjønn skrumper inn, gir seg ulike utslag. Vabøs materiale viser at omsorgspersonalet opplever ”en økende kløft mellom hva de burde gjøre for de pleietrengende, og hva de faktisk kan gjøre”. Hun forklarer: ”Til forskjell fra ledelsen som ser gapet mellom sosialpolitiske mål og ressurser som et organisatorisk problem, opplever medarbeiderne det som et moralsk problem. Dilemmaet setter seg i kroppen som ”dårlig samvittighet” og ”utilstrekkelighet”” (Vabø 2002: 159). Dette stemmer med hva Willigs pedagoginformanter rapporterer: nemlig at belastningene ved å sette de nye ovenfradikterte arbeidsrutinene og evalueringsmålene ut i livet, setter seg i kropp og sinn hos den enkelte medarbeider (pleier) som konkrete individuelle belastninger. Med andre ord: Selv om belastning­ene ved ”effektivisert” ressurs- og tidsbruk i må forstås som systemisk betinget, som forårsaket av et bestemt økonomisk-administrativt ledelses­regime, så arter belastningene seg som pleier A’s og pleier B’s, med hodepine hos den ene, stivhet i nakkemusklene hos den andre, og atter annerledes hos andre. Det skjer en individualisering av de i vid forstand menneskelige – psykosomatiske – kostnadene ved å gjøre sitt (individuelt) beste for å etter- leve ledelsens instrukser på gulvet, overfor den enkelte pasient og i møtet med hennes behov. Slik individualiser­ing av de negative konsekvensene ved reformer er karakteristisk for hvordan motstand avpolitiseres og avideologiseres, ja fratas sitt faglige fundament. Motstand nedenfra blir ikke møtt ovenfra som det systeminduserte ­problemet det er, men (omfor)tolkes i stedet til et problem som pleier A eller pleier B har, og som i hvert tilfelle har sine individsentrerte årsaker (hodepinen forteller noe om A, B trekker på årene), som må takles deretter – individuelt, ikke systematisk.

III

Fenomenet det handler om kan beskrives slik: Nyliberalismen generelt og New Public Management-inspirerte reformer spesielt frem­holder individuelt ansvar på alle nivåer i organisasjonen som et av reformenes viktigste goder. Begge er unektelig honnørord – både ”individuelt” og ”ansvar”. De har her en tilslørende funksjon. Poenget er ikke at det ikke finner sted en individualisering av ansvar (for faktisk måloppnåelse). Poenget – kritikken – er snarere at individualiseringen av ansvar som vitterlig foregår, etterlater ansvaret som den enkelte medarbeider på organisasjonens nedre nivåer til­skrives, i et maktmessig vakuum: den enkelte på gulvet tilskrives – avkreves – ansvar for antallet stelte pasienter på avdelingen i løpet av kvelden, for antallet gjennomførte hjemmebesøk, for antallet vaskede toaletter, osv., men med dette personbundne ansvaret for utført jobb (oppnådd produksjonsmål) følger ingen beslutningsmakt, ingen ressurser, som står i forhold til ansvaret. Medarbeideren gis det ene, uten det andre: mer å svare for, med mindre å svare med.

Den politiske filosofen Brian Barry skriver: ”Når det foreligger et dårlig resultat [manglende måloppnåelse], kan to ulike tilnærminger anlegges: en som appellerer til den enkelte medarbeider om å tilpasse seg i betydningen yte mer; og en som krever endringer i medarbeiderens omgivelser og rammebetingelser” (Barry 2005: 150). Når alt fra kommunale omsorgstjenester til multinasjonale konserner bruker store ressurser på å fremme en ”cult of ­personal responsibility” (Barry), så er det et uttrykk for at de gjør hva de kan for å gi forrang til den første tilnærm­ingen, til forkleinelse for den andre. Å gi forrang til den andre ville innebære å stille krav om endringer av en overordnet, systemisk art; det ville innebære at den enkelte ble oppfordret til å sette spørsmålstegn ved legitimiteten til de store strukturene; at mikronivået ansvarliggjorde makronivået, at gulvet stilte toppen til ansvar for et dårlig resultat. I dette siste ligger også at de som nå, i tråd med trenden vi har beskrevet, opplever en individuell ansvarliggjørelse, vil returnere den til avsender med spørsmål om de på lavere nivå har de ressurser og den innflytelse som trengs dersom ansvarliggjøringen skal samsvare med maktforholdene i egen arbeidshverdag.

Det er dette siste som nettopp ikke skjer. Ansvarstilskriving for et dårlig resultat er gitt en ovenfra-ed, ikke nedenfra-opp karakter. Den økonomisk-administrative makten som iverksetter NPM-reformer, setter lyskasteren på den enkelte påtrufne medarbeider på lavere nivå (”hva har sviktet her, og hvem?”); ved å zoome inn på enkelt­individets ytelse mørklegges de overordnede strukturene og rammebeting­elsene – de går fri fra kritisk oppmerksomhet med henblikk på hva som der, på selve systemnivået, forårsaker det som fremstår som ”individuell svikt”.

I våre dager finner det også sted en annet skifte hva gjelder spørsmålet om hvem som gis ansvar for et uønsket resultat. Jeg tenker på skiftet fra til­byder til kunde, eller om man vil fra tjenesteyter (organisasjon, selskap) til bruker. Logikken er følgende: Etter hvert som offentlige oppgaver av typen helse, omsorg og utdanning ”liberaliseres” og får markedskarakter, slik at mange tjenesteytere (noen ­statlig/kommunale, andre private) konkurrerer om kundenes (brukernes) gunst, vil den enkelte bruker måtte gjøre sine strikt individuelle valg av tjenesteyter: A snarere enn konkurrentene B, C og D. Når man så blir skuffet over resultatet (hva som faktisk leveres), så blir man skuffet i rollen som en konsument som har gjort et ikke-optimalt valg på et fritt marked, kort sagt: man blir minnet om at man jo kunne ha valgt annerledes.

Sammenfattende er det to måter for en organisasjon å unndra seg systemisk ansvar på, eller om man vil: ansvar som organisasjon og i en forstand som ledelsen må svare for. Den ene måten er vertikal og intern: nemlig å skyve ansvaret nedover langs tjenestevei, slik at dårlig resultat knyttes til kjøtt og blod i en – eller noen få – medarbeideres skikkelse. Siden problemet viser seg å ha en slik individuell karakter, må det også løses individuelt – det er logikken. Den andre måten er horisontal og ekstern: nemlig å overgi ansvaret til den enkelte bruker, betraktet av organisasjonen, og i økende grad av seg selv, som en autonom konsument (kunde, bruker) av tjenestene det er tale om. Per tendens blir her den til nylig oppleste og vedtatte heteronome person, nemlig den syke, hjelpetrengende, satt i samme kategori som alle andre angiv­elig autonome velgere av tjenester, eller av behandlingsopplegg.

IV

Skvisen mellom ovenfrakommende krav om økt effektivitet, og det som både faglig og moralsk integritet tilsier, skaper hos mange som jobber i om­- sorgsyrkene en opplevelse som det, betegnende nok, ikke står noe om i materiellet utsendt fra ledelseshold: nemlig opplevelsen av å sitte med ­dårlig samvittighet for å ha bidratt til for stor produktivitet, målt kvantitativt. Man hadde følt seg bedre, som fag­person og som medmenneske, dersom man hadde pleid færre pasienter, altså dersom man hadde hatt mer tid med hver enkelt, i stedet for å skulle rekke over flest mulig på kortest mulig tid, slik systemet legger opp til at blir situasjonen for dem som har arbeidsdagen sin i direkte kontakt med pasientene og deres behov, som verken følger klokke eller budsjett. Den enkelte helsearbeider er således brakt i en ”no win situation”, der alternativene består i at ta belastningen med å sette alt inn på nå de dikterte målene, eller belastningen med å mislykkes i å nå dem.